由於國科會國際合作計畫的推動，而得以與外蒙古烏蘭巴托大學做學術研究交流，共同探討台蒙細菌抗藥的問題。透過當地研究人員的安排，有機會參訪醫院的實驗室。外蒙由於受到中國及俄羅斯文化的影響甚深，加上目前仍是開發中國家，許多微生物必須設備缺乏，試劑主要來自中國、印度及俄羅斯的低價產品，加上觀念錯誤，檢驗品質令人堪憂。這趟行程，我除做一次正式演講外，參觀醫院時，也適時提出建議，希望有助於當地實驗室的改善。此外，也與Dr. Tulgaa Khosbayar討論她目前正在研究抗藥性的問題，達到台蒙國際合作交流的目的。
在幾天的參訪活動中，我共訪問三家醫學中心包括 First General Hospital (National Central Hospital), Second General Hospital, National Center for Maternal and Children Health及兩家區域醫院1st Maternity Home and Chingeltei District Hospital。雖然我沒有全程觀看這幾家實驗室的操作流程，但從閒談中略知一二。這些實驗室的共同問題是設備不足、人力短缺、專業知識不足。此外，由於購買低廉的耗材，加上沒有品管觀念，因此微生物的品質仍有很大的改善空間。雖然其中一家醫院的實驗室透過國際合作得到許多美援儀器設備，但由於沒有足夠的微生物知識，品質也大打折扣。以下簡述這幾家醫院及研討會的所見所聞。
First General Hospital (National Central Hospital)
位在烏蘭巴托大學的對面，這是烏蘭巴托第一家最具規模的醫院。進入實驗室前必須穿上防護衣帽及鞋套，在科部主任的帶領下進入實驗室。細菌室空間不大，檢體處理區有一台操作台，內擺放著正操作中的培養基及血瓶。一台小型的血液培養儀器BacT/Alert 3D，用量可能不多，桌上同時看到BacT/Alert及印度製造的血瓶，不禁讓人好奇，他們是如何決定使用何種血瓶來培養?實驗室內有兩台小型普通培養箱，可以預測每日的檢體量應該不多。沒有二氧化碳培養箱及微需氧培養箱，但桌上擺著小型塑膠盒放入產氣包取代二氧化碳培養箱的功能。實驗室一角擺著小型Vitek 2 compact 15及厭氧操作箱(Whitley MG500 Anaerobic Workstation)剛採購完成，但尚未使用。令人驚訝的是，他們除了使用API kit作鑑定細菌外，也用Chromogenic agar篩選E. coli及Candida，顯然生物梅里埃公司早已打進當地市場。
微生物實驗室有很好的消毒室，乾淨與骯髒的物品有分開消毒，另有一間準備室及倒培養基的房間。買商業粉末自行配製培養基在低價人力的國家是常見的，但沒想到當地的血液培養基(Blood agar plate, BAP)大多數是以人血來配製，顯然是知識不足，絕非當地沒有綿羊血所致。此地氣候乾燥，配好的培養基，水氣很快會蒸發，不知為什麼他們所泡的培養基都還要放一張濾紙來吸收水氣？如此，不也徒增汙染的風險嗎?
以紙錠擴散法做藥敏試驗，雖沒有看到他們整個操作過程，但桌上一疊報告單顯示，不同菌種都以相同藥物發報告，感覺他們對藥物一定沒有規範。經詢問後得知，他們都以同一組藥物測試革蘭氏陽性及陰性細菌，顯然微生物的觀念有待加強。對於黴菌，除有用Chromogeneic agar篩選Candida albican外，沒有再做其他黴菌培養及鑑定。結核分枝桿菌，只做耐酸性染色，懷疑的病人都轉送到結核病醫院。細菌室宣稱有三、四人，但真正做細菌操作的只有一位，其他如配置培養基及清潔工也都算入人力配置。
Second General Hospital
三家醫學中心中，這家醫院的細菌室可能是最缺乏設備，實驗室只由一位工作25年的資深微生物師負責。走入細菌室，沒有任何自動化或半自動化儀器，桌上只有一台顯微鏡及一座Loop Sterilizer Cinerator，旁有一台溫箱及4℃冰箱，其它空空蕩蕩。實驗室使用的產品，能看得到的幾乎都是HIMEDIA(印度廠牌)，包括瓊酯粉末、試劑，藥物紙錠及血液培養瓶等。無菌棉花棒傳送培養基是中國製產品，內只有一隻無菌乾的棉花棒，並沒有輸送培養基的瓊酯，而BAP培養基仍以人血配製，顯然此家醫院的各項條件都需要再加強。
National Center for Maternal and Children Health
這是一所國家級的婦幼醫院，由於此醫院與美國CDC有研究合作，因此美方提供許多新設備，如BACTEC 9050, CO2培養箱，檢體處理操作台，也使用BD 1 l and 10 l disposable loops處理檢體。在配製培養基時，有大型操作台操作自製的培養基，並有個別冰箱儲存所有配製好的培養基。這家醫院是我所參觀的醫院中，唯一較合乎標準的微生物實驗室，他們沒有在培養基內使用濾紙，也以綿羊血配製血液培養基，而藥敏試驗所貼的抗生素，有因細菌的不同而區分不同的藥物組合，這些都較符合現今規範。實驗室內有-70℃冰箱，但沒在使用；一台小小的CO2培養箱，只在”特殊情況”時才用，顯然沒有發揮應有的功能。醫院雖有許多設備，我並沒有實際觀看整個作業流程，但若只是一人實驗室來推敲，其實驗室的品質不言可喻!
1st Maternity Home Laboratory (Secondary care hospital)
這是一所市級的區域婦幼醫院，有150張床。當天在烏蘭巴托市負責實驗室的衛生官員NAVCHAA Enkhbayar陪同下，參觀整個部門。實驗室的空間相當乾淨明亮，但細菌室並無設備可言。一張實驗桌，旁有一台培養箱及冰箱。桌上有一份API的資料表，顯然有使用API kit做鑑定，也使用小小的塑膠盒，內有置放蠟燭作為candle jar來培養特定細菌，我還擔心蠟燭燃燒是否會燒到塑膠盒的蓋子呢?
配製培養基的房間，有加裝抽氣機，倒培養基的房間也加裝紫外燈，但我在準備室內發現多片已乾涸的培養基，可能已許久未使用培養基。自行配製的傳送培養基，瓊酯濃度過高而非呈半固體狀態，因此恐無法達到應有的品質。
Chingeltei District Hospital (Secondary care hospital)
這是一所市立級的區域醫院，NAVCHAA Enkhbayar及衛生局長MUNKHDELGER Munkhbaatar 親自接待。醫院有STD clinic，臨床實驗室在整個市立醫院中被認為是最好的一家。細菌室有一台小小的檢體操作台，旁有一台培養箱，桌上有一部顯微鏡。以小小玻璃缸所做的candle jar，仍不足以完全取代CO2培養箱的功能。工作人員告知有使用巧克力培養基，但仍以人血配製血液培養基。依現有的設備及環境，此地工作人員拿出他們過去曾培養過26種細菌名單供我參考，其中還包括Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Clostridium perfringens，只是我相當好奇他們是如何分離及鑑定這些菌，特別是C. perfringens。
研討會
最後一天下午召開研討會，會中有近20人來自不同醫院的細菌及感控人員，內容詳述全球腸內菌科carbapenem抗藥性嚴重的問題，從流行病學、鑑定、治療及管理一一探討。我以英文演講，透過翻譯讓學員了解我的內容。演講中看到許多學員一直作筆記，我原先好奇他們能吸收多少，但從他們演講後多位學員的提問: 細菌藥敏試驗若報告MIC的高或低，對臨床治療的影響? 治療腸內菌科carbapenem抗藥的細菌，文獻不是有報告可用carbapenem加sulbactam藥物嗎? 為什麼carbapenem抗藥的篩選是以MIC做標準，而不用disk diffusion做篩選?這些都像是行家的提問，讓我對聽眾的程度讚賞不已，也讓我相信這次研討會是成功的。
結語
短短幾天的訪問行程，看到此地百姓的生活情形，讓我感觸良多。參訪幾家醫學中心及區域醫院後，稍微了解烏蘭巴托幾家主要醫院微生物實驗室的現況。在第三世界國家，雖然此地物質及設備並沒有達到微生物實驗室起碼的條件，但我認為最缺乏的可能是人員的專業知識不足。台灣經過幾十年的努力，微生物實驗室的水準早已符合世界先進國家的標準，若能透過國際合作，從繼續教育著手，相信幾年之後，他們一樣可以脫胎換骨，而台灣經驗絕對可以幫助當地的發展。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年七月二十七日
本篇發表於台灣醫檢會報27(3):112-114
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