2012年12月8日 星期六
再遊寶來竹林休閒農業園區
過去我常至寶來竹林休閒農業園區看生態，但2009年八月八日莫拉克風災對甲仙、寶來重擊後，我就沒有再去過。此次，由於時間及天候適宜，在沒有知會任何人情況下，抱著懷舊的心情想找回過去的記憶。災後已過三年，往園區的山路並沒有想像中的好。抵達梅礦民宿，林朝盛夫婦在民宿不期而遇迎接我們的到來。透過他們熱心的接待，除讓我們品嚐此地的茶、咖啡及茴香菜煎粿外，也帶我們認識幾位新朋友，其中演易山莊葉姓莊主以自然農法種茶，讓我印象深刻，可以做為我們學習的典範。
路程
當天我們從永康往新化、左鎮到南化，再往北寮至甲仙，沿途一路順暢。甲仙從八八風災後已沒有往日的人潮，許多商店門可羅雀，著名的三冠王停車場在週六仍有許多停車格，可想而知平日的狀況，我們略作休息後就直駛寶來。寶來街道的冷清與過去車水馬龍的盛況簡直不可同日而語，以前我們曾住過的芳晨度假中心，一大片靠溪邊的小木屋，早已在風災中被沖毀。順著往竹林村的山路，路經幾個溫泉會館，其盛況也大不同如前。山路有多處崩塌，工程車仍在進行施工，我們在峰迴路轉的山間小路中抵達梅礦民宿。
梅礦民宿
抵達時巧遇林朝盛老師夫婦在整理環境，三年多不見，林老師一眼就能叫得出我的名字，實在不容易。屋外黃尾鴝的跳動、莫氏樹蛙及拉都希氏赤蛙的叫聲好像在歡迎我們回家似的。民宿旁種植了許多蔬菜及果樹，有些已快可採收，但光凸凸的梅樹只能等著寒流來開花。民宿老闆王順源先生外表略有歲月的痕跡，而林老師夫婦丰采依舊，樂愛自然生態。葉老師健談，我們彼此交換些近況及此地生態的變化。他們不僅種花、種菜，如今又開始學採茶、製茶。此外，民宿旁種植幾棵咖啡樹，部分已結果實，準備採豆，自製咖啡。
兩夫婦忙裡忙外，我們喝她親手採的茶葉及發酵後的東方美人茶、喝此地所種植的咖啡及茴香菜、麵粉、雞蛋所煎的粿。此外，台中名產鳳梨酥、苗栗大椪柑都拿出讓我們盡情地享用。閒聊中了解梅礦民宿及林老師家的主建物，在八八風災中並沒有受損，但沿途道路中斷、斷電，不能下山造成許多不便。今年夏天民宿旁有台灣夜鶯下蛋、孵蛋的紀錄，而橙螢目前仍有出現，藍腹鷴在晨昏時會在林老師家徘徊覓食。
認識新朋友
邱太太騎著機車路過，進來喝杯茶準備回家。她身材高佻，屬壯碩型婦女，與一般大家對鄉下農家婦女的印象不同，她對社會脈動瞭如指掌，也有自己的看法。但最令人佩服的是，每次來寶來竹林村，她都是一個人騎機車從嘉義竹崎到此整理果園（種李子--紅肉李子），每一趟約3-4小時，完工後再返回竹崎，其精神令人敬佩。由於她從小就在山裡種植果樹，對風雨的動態相當敏感，八八風災時親眼目睹土石流，如何將兩間房屋及果園吞噬的情形，以及一家五口如何安全逃離，這場水災，讓她永生難忘風雨的無情。
林郡農場以前花季時也來過，對滿山的桃花、李花印象深刻，絕不輸台大梅峰農場。目前農場由一對老夫婦在此地經營。由於季節因素，我們沒有看到花朵，只有遠看乾枯樹枝的果園。民宅後種植許多高冷蔬菜及蘭花。當天我們吃的甜芋頭湯，芋頭極Q，平時我對甜湯幾乎不碰，但當時的口感佳，也許未來會改變我的看法。回家前老夫婦又讓我們攜回高山芥菜。八八水災時建築物沒受損，兒子目前住台南虎尾寮，孫子讀復興國小、國中。
演易山莊位在海拔1,250公尺美瓏山的陵線上，其視野遼闊，可以遠眺寶來溫泉區和荖濃溪谷，山莊旁為原始森林，有森林步道可通往林老師的家。莊主葉枝木先生是一個崇尚自然愛護土地的實踐者，民國74年當他27歲時，毅然放棄都市生活來到寶來，以自然農法栽種作物。當我第一眼見到他時，他像是一位文人雅士，修行者，平易近人，說話慢條斯理，與一般茶農的氣質截然不同。他對茶葉品質要求極高，當天沖泡出的東方美人茶具有水果芳香味，我們覺得口感甚佳，但他並不很滿意此泡茶葉的品質，並加以論述此茶葉的優缺點。
由於此地氣候屬半日照、半雲霧，是東方美人茶(屬白毫烏龍的一種)種植的好地方。東方美人茶的茶葉須被小綠葉蟬吸食過，因此小綠葉蟬幾乎天天可以看到。實在很難令人相信，這裡30年來從沒有噴灑農藥及施加肥料，連澆水都得靠老天爺幫忙，確實是自然農法生態平衡的典範。茶園有8甲，一年收成不到幾百斤，而優質正統的白毫烏龍可能更少。當天我們抵達時，屋簷下鋪著今日剛採回的茶葉，內人的鼻子較靈，直覺有一股清香味，原來是來自於茶香，但莊主並不滿意此批茶葉的品質。據網路資料描述，演易山莊有三寶：明日葉、梅精、茶葉，雖然此行我沒看到成品，但以莊主對品質的自我要求，我相信絕對值得細細品味這三寶。
結語
一次不期而遇的懷舊之旅，能見到老朋友，一起話家常，又能認識新朋友，的確是令人快樂的事。由於林老師夫婦熱心參與公共事務又與在地居民互動良好，因此讓我們有個豐碩的一日遊。八八風災對此地所造成的傷害，至今尚未完全復原，觀光客裹足不前，往日的盛況已不再現，但豐富的生態環境，可能也因人為較少干擾而增添更多生機，也更吸引人。因此有機會，我會再度來此，除探訪老友外，也欣賞這處南台灣的生態樂園(台灣濕地雜誌第73期)。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年十二月二日
Ps. 從網路資料得知自然農法有下列四點特質:
1、 氣候變異：自然農法是順著節令栽種作物。什麼時候適合種什麼，什麼地形適合種什麼，都需跟著大自然的作息而定。
2、 土壤保持：土壤本身是活的，只要讓土保持活的狀態，就有足夠的營養來滋潤植物。化學肥料與化學農藥只會改變她的結構，減少微生物，如此將使土壤貧瘠。每個地區的土壤，都有不同的個性和問題，農民須要瞭解土地的特質，保持她的活性。
3、 病蟲害防治：自然農法對於病蟲害防治主要是去瞭解自然生態、蟲的生態、作物生態、土壤生態及細菌生態，以一物剋一物的方式來減低病蟲害。
4、野草防治: 化學除草劑一直是農民的法寶，但它也是大地的殺手。自然農法看到野草是用手或機器拔除、以地面覆蓋的方式、或種作物當綠肥來驅除野草。
2012年12月1日 星期六
北京名人故居行
過去由於書看的不多，對古代歷史或近代名人軼事了解甚少。此次透過一位北京通-邊疆的介紹，讓我了解和珅（清朝乾隆的貪官）、川島芳子（橫跨國民黨、共產黨、日軍的間諜）及梅蘭芳（京劇國寶）三位名人過去對中國的影響。經由深入介紹，了解一些典故，有些足以做為楷模，有些值得後人警惕。參觀恭王府，了解清朝庭院的格局及三絕一寶，並順道沾沾福氣；川島芳子及梅蘭芳的故居，結合文化、歷史、藝術及特色餐飲，像一座小型紀念館卻又是一處具有品味的餐廳，值得一遊。此外，能夠在北京品嚐西北高原的民間菜，並有樂團演唱當地歌謠，讓此趟北京行有別以往，是一趟精緻的知性之旅。
恭王府
北京有句俗語說，「如果你要沾沾王氣，那要到故宮；如果要看看中國的霸氣，那一定要到長城；如果要沾沾福氣，那就是到恭王府」！因此恭王府的魅力，也是北京最重要觀光景點之一。
恭王府位在北京什剎海旁，是北京目前保存最完整的清代王府。恭王府原是乾隆時期和珅的私人住宅，咸豐年間，恭親王奕忻入住這裏，是為恭王府的由來。王府分為平行的東、中、西三路，是世界最大的四合院。中路的三座建築大殿、後殿及延樓為主體。延樓東西長一百六十公尺，有四十餘間房間；東路和西路各有三個院落，和中路建築遙相呼應。王府的最後部分是花園，廿多個景區各不相同。王府的門釘4個有三排共12個，五進。屋瓦為綠色，因此屬於有官階者；若為皇宮，其屋瓦為黃色；一般平民則以灰色或黑色為主。
恭王府有三絕一寶，分別是「福字碑、西洋門、大戲樓、藏寶樓」。王府從1777年建立至今，經歷了大小災禍，到目前都還可以保存得如此完整，可見其福氣之大。恭王府之所以稱作福氣之府，府內四處都可以看到「福」，大大小小的蝠總共有9,999隻。在屋簷的裝飾上有許多蝙蝠的造型，最上方的一排綠色為底，最遠端為「卍」（ㄨㄢˋ）及其第二層也是蝙蝠的形狀。王府的正中央，存在著「天下第一福」，據說是當年康熙皇帝為了替生病的老太后祈福，在天壇淨身祈福了三天三夜後所寫下的『福』字，送給孝莊皇后，皇后就此病癒。為了感念康熙的孝心，便請人將此字拓在石碑上。原本這「福字碑」是擺放在故宮，但不知道什麼原因被和珅轉移到了自宅。嘉慶年間，在和珅家中發現了福字碑後，不敢移回到皇宮，若冒然取出福字碑，將犯了風水學之大忌。
西洋門是目前北京唯一由漢白玉所建造的西洋門。北京原有兩座，另外一座在圓明園，但由於八國聯軍的破壞，早已不成型。大戲樓是當初和珅觀戲接待賓客的地方。大戲樓之所以稱之為一絕，主要是戲樓可容納近三百人，在當年沒有音響的年代，表演者在台上演唱，要能讓全場觀眾都可以聽到良好的音樂效果，在建築設計上確實不容易。可惜當天我們沒有時間進入喝茶、聽戲及欣賞內部建築結構。所謂的藏寶樓，據說是當年和珅擺放金銀珠寶的所在地。藏寶樓是一棟兩層樓的建築，共有九十九間半的房間（故宮九千九百九十九間半），每個窗的造型不一，除典雅具藝術欣賞價值外，據說也是當年用來藏匿金銀珠寶的專用暗號。
王府庭園中有「沁秋亭」，又稱為「流杯亭」，是當時王府宴請賓客飲酒賦詩的地方。這個亭最特別在於其亭內的地面規劃了流杯渠，而上面的流水為活水，從不間斷。其造型橫看像水，直看像壽，透過地道將水引進到後方的蝠池。據說當年和珅還下令不能讓渠中的水中斷，為的是讓府內常保源源不絕的財氣、福氣。園內擺放一個石頭，其形狀就像是一個人抱著一個嬰兒又稱”送子觀音石”或“多子多福石雕”。據說當年和珅只有一個兒子，他一直想多子多孫，在太湖運來這一個送子觀音石之後，家中的妻子竟然就懷孕了！園區內有獨樂峰來自北太湖石，高約5米。蝠池旁種植許多榆樹，果實飄落池中被比喻為福財滿地之意。牡丹園種植多株百年牡丹，另有百年紫藤，春季花盛開時園區一定相當漂亮。
新紅資餐廳（東四九條66號）
新紅資餐廳原是川島芳子的四合院舊居，位在北京東49條66號，狹窄的胡同巷內，一條小小的單行道，門外並沒有招牌也無匾額，門口停放一台五十年代老舊紅星旗座車為其標誌，據說這輛是陳毅的座車。新紅資餐廳像是一座小型的現代史博物館，毛澤東的雕像豎立於庭院中。室內除有介紹川島芳子的生平外，毛澤東私人官邸用過的天鹅绒窗簾、周恩來用來收聽國際廣播的收音機、林彪坐過的牛皮椅子等都在此展示，家俱全是舊的，據說是中南海更新後所遺留下來。
餐廳老板是一對"中國通"的美國夫婦 (Lawrence Brahm，娶中國太太)以中南海菜和宫廷菜為主。四合院並不大，一間客房，四間廂房及中庭都擺上桌椅，因此能容納的客人並不多。屋中的西南角，依中國風水學是衛生間最好的位置，因此許多名人故居都以此角落做為衛生間。菜單以名人姓名或地名為主，當晚邊總點幾道名菜如成吉思漢牛肉、康熙排骨、慈禧燒餅（醬牛肉）、南泥灣（南瓜、四季豆）、夏湯（牛肉羹）、蔣介石湯圓（黑芝麻）及品茗(北京茉莉花茶)，其中以慈禧燒餅及成吉思漢牛肉的口感較佳。聽說來此餐廳用餐，很多都是外國人，當晚也有日本客人在用餐，因此服務員的語文能力據說也佳。此餐廳相當雅緻，對外國人具有一種吸引力，對懷舊的中國老一輩的人可找回記憶，對我而言則是觀光獵奇!
梅府家宴
梅府家宴位在恭王府旁的胡同巷道(大翔鳳胡同24號)，佔地1000平方米，原是清朝一位貝勒爺側福晉的私宅，京劇大師梅蘭芳先生也曾住過。門口掛著兩個大燈籠寫著「梅府」，雅致的建築風格還沒入內就讓人喜歡。入門後，服務員帶著客人說明整個庭院設計、流水牆及房間家具擺設。梅先生的後代將梅蘭芳先生用過的餐具、手搖攝影機、手搖照相機、大型留聲機的喇叭等物品都在這裡展示，像是一座小型的梅蘭芳藝術博物館。
第一次遇到由經理(總管)為賓客以毛筆撰寫的菜單，菜的種類來自梅蘭芳家傳的600道菜，廚師中有四位都是梅先生家廚王壽山先生的傳人。梅府的服務員沒有年輕美麗的小姐，所有女性服務員全都是40歲以上，因此又稱「梅嫂」。邊總是一位老饕，當日我們的菜單相當精緻: 三味碟、鴛鴦雞粥、龍鬚魚絲（桂魚絲）、鮮果牛肉、醬蛋鮑脯、熗菜心、美點雙輝、炒年糕、核桃酪。 鴛鴦雞粥是梅府最具知名的特色菜，48小時恆温將雞胸肉熬成粥狀，再加不同的蔬菜，調入菜汁成粥，做成一白一綠的太極圖狀，實在美極了。據說梅蘭芳先生生前每日必喝此粥。 能聽著京劇，在客廳用餐，又有梅嫂的侍候實在是一種高級享受，但所費不低，據說是每位五百元起跳，屬相當高檔的餐廳。
西貝西北民間菜
邊總為了讓我能品嘗西北高原的菜，特別選擇一家著名的西貝筱面村。老板姓賈，故其店名為將「賈」分解為兩字即「西」與「貝」兩字。我們只有兩人，邊總仍選了一座包廂，幾道名菜，讓我印象深刻的是: 橘黃色的野生沙棘汁（Sea buckthorn juice)、熗炒牛心菜（像高麗菜）、科爾沁草原牛大骨、羊棒骨（烤）、面窩窩拌羊肉湯。在台灣我基本上是不會自己點羊肉，除非不得不，因為我實在是害怕羊騷味及中藥味。但令我驚訝的是，此地的羊並沒有羊騷味，據說在當地羊所吃的草較特殊，因此肉類較沒有異味。
我們一面用餐，邊總找樂團來包廂表演，透過我們的點唱，八位業餘歌手三男五女以電子琴及胡琴伴奏，唱幾首西北高原的歌曲。由於他們的不專業及缺乏敬業精神，邊總給予機會教育，希望他們對自己的專業要有所堅持，並建立自己的信用，期待未來能在中央電視台演唱出頭天。
結語
這是一次不同以往的北京行，短短28小時，透過邊總的帶領讓我看到不一樣的北京，雖然時間有限只能選擇恭王府，但他巧思的安排，從餐廳的選擇也能順道了解北京的名人文史。我相信類似這種餐廳在北京可能很多，但像邊總這樣精通文史又能侃侃而談的人，相信不多。他是一位最佳導遊，也是一位最佳企業經理人，未來若有機會再到北京，希望能再與他一起認識不一樣的北京。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年七月十五日
2012年8月10日 星期五
參訪外蒙古臨床微生物實驗室有感
由於國科會國際合作計畫的推動，而得以與外蒙古烏蘭巴托大學做學術研究交流，共同探討台蒙細菌抗藥的問題。透過當地研究人員的安排，有機會參訪醫院的實驗室。外蒙由於受到中國及俄羅斯文化的影響甚深，加上目前仍是開發中國家，許多微生物必須設備缺乏，試劑主要來自中國、印度及俄羅斯的低價產品，加上觀念錯誤，檢驗品質令人堪憂。這趟行程，我除做一次正式演講外，參觀醫院時，也適時提出建議，希望有助於當地實驗室的改善。此外，也與Dr. Tulgaa Khosbayar討論她目前正在研究抗藥性的問題，達到台蒙國際合作交流的目的。
在幾天的參訪活動中，我共訪問三家醫學中心包括 First General Hospital (National Central Hospital), Second General Hospital, National Center for Maternal and Children Health及兩家區域醫院1st Maternity Home and Chingeltei District Hospital。雖然我沒有全程觀看這幾家實驗室的操作流程，但從閒談中略知一二。這些實驗室的共同問題是設備不足、人力短缺、專業知識不足。此外，由於購買低廉的耗材，加上沒有品管觀念，因此微生物的品質仍有很大的改善空間。雖然其中一家醫院的實驗室透過國際合作得到許多美援儀器設備，但由於沒有足夠的微生物知識，品質也大打折扣。以下簡述這幾家醫院及研討會的所見所聞。
First General Hospital (National Central Hospital)
位在烏蘭巴托大學的對面，這是烏蘭巴托第一家最具規模的醫院。進入實驗室前必須穿上防護衣帽及鞋套，在科部主任的帶領下進入實驗室。細菌室空間不大，檢體處理區有一台操作台，內擺放著正操作中的培養基及血瓶。一台小型的血液培養儀器BacT/Alert 3D，用量可能不多，桌上同時看到BacT/Alert及印度製造的血瓶，不禁讓人好奇，他們是如何決定使用何種血瓶來培養?實驗室內有兩台小型普通培養箱，可以預測每日的檢體量應該不多。沒有二氧化碳培養箱及微需氧培養箱，但桌上擺著小型塑膠盒放入產氣包取代二氧化碳培養箱的功能。實驗室一角擺著小型Vitek 2 compact 15及厭氧操作箱(Whitley MG500 Anaerobic Workstation)剛採購完成，但尚未使用。令人驚訝的是，他們除了使用API kit作鑑定細菌外，也用Chromogenic agar篩選E. coli及Candida，顯然生物梅里埃公司早已打進當地市場。
微生物實驗室有很好的消毒室，乾淨與骯髒的物品有分開消毒，另有一間準備室及倒培養基的房間。買商業粉末自行配製培養基在低價人力的國家是常見的，但沒想到當地的血液培養基(Blood agar plate, BAP)大多數是以人血來配製，顯然是知識不足，絕非當地沒有綿羊血所致。此地氣候乾燥，配好的培養基，水氣很快會蒸發，不知為什麼他們所泡的培養基都還要放一張濾紙來吸收水氣？如此，不也徒增汙染的風險嗎?
以紙錠擴散法做藥敏試驗，雖沒有看到他們整個操作過程，但桌上一疊報告單顯示，不同菌種都以相同藥物發報告，感覺他們對藥物一定沒有規範。經詢問後得知，他們都以同一組藥物測試革蘭氏陽性及陰性細菌，顯然微生物的觀念有待加強。對於黴菌，除有用Chromogeneic agar篩選Candida albican外，沒有再做其他黴菌培養及鑑定。結核分枝桿菌，只做耐酸性染色，懷疑的病人都轉送到結核病醫院。細菌室宣稱有三、四人，但真正做細菌操作的只有一位，其他如配置培養基及清潔工也都算入人力配置。
Second General Hospital
三家醫學中心中，這家醫院的細菌室可能是最缺乏設備，實驗室只由一位工作25年的資深微生物師負責。走入細菌室，沒有任何自動化或半自動化儀器，桌上只有一台顯微鏡及一座Loop Sterilizer Cinerator，旁有一台溫箱及4℃冰箱，其它空空蕩蕩。實驗室使用的產品，能看得到的幾乎都是HIMEDIA(印度廠牌)，包括瓊酯粉末、試劑，藥物紙錠及血液培養瓶等。無菌棉花棒傳送培養基是中國製產品，內只有一隻無菌乾的棉花棒，並沒有輸送培養基的瓊酯，而BAP培養基仍以人血配製，顯然此家醫院的各項條件都需要再加強。
National Center for Maternal and Children Health
這是一所國家級的婦幼醫院，由於此醫院與美國CDC有研究合作，因此美方提供許多新設備，如BACTEC 9050, CO2培養箱，檢體處理操作台，也使用BD 1 l and 10 l disposable loops處理檢體。在配製培養基時，有大型操作台操作自製的培養基，並有個別冰箱儲存所有配製好的培養基。這家醫院是我所參觀的醫院中，唯一較合乎標準的微生物實驗室，他們沒有在培養基內使用濾紙，也以綿羊血配製血液培養基，而藥敏試驗所貼的抗生素，有因細菌的不同而區分不同的藥物組合，這些都較符合現今規範。實驗室內有-70℃冰箱，但沒在使用；一台小小的CO2培養箱，只在”特殊情況”時才用，顯然沒有發揮應有的功能。醫院雖有許多設備，我並沒有實際觀看整個作業流程，但若只是一人實驗室來推敲，其實驗室的品質不言可喻!
1st Maternity Home Laboratory (Secondary care hospital)
這是一所市級的區域婦幼醫院，有150張床。當天在烏蘭巴托市負責實驗室的衛生官員NAVCHAA Enkhbayar陪同下，參觀整個部門。實驗室的空間相當乾淨明亮，但細菌室並無設備可言。一張實驗桌，旁有一台培養箱及冰箱。桌上有一份API的資料表，顯然有使用API kit做鑑定，也使用小小的塑膠盒，內有置放蠟燭作為candle jar來培養特定細菌，我還擔心蠟燭燃燒是否會燒到塑膠盒的蓋子呢?
配製培養基的房間，有加裝抽氣機，倒培養基的房間也加裝紫外燈，但我在準備室內發現多片已乾涸的培養基，可能已許久未使用培養基。自行配製的傳送培養基，瓊酯濃度過高而非呈半固體狀態，因此恐無法達到應有的品質。
Chingeltei District Hospital (Secondary care hospital)
這是一所市立級的區域醫院，NAVCHAA Enkhbayar及衛生局長MUNKHDELGER Munkhbaatar 親自接待。醫院有STD clinic，臨床實驗室在整個市立醫院中被認為是最好的一家。細菌室有一台小小的檢體操作台，旁有一台培養箱，桌上有一部顯微鏡。以小小玻璃缸所做的candle jar，仍不足以完全取代CO2培養箱的功能。工作人員告知有使用巧克力培養基，但仍以人血配製血液培養基。依現有的設備及環境，此地工作人員拿出他們過去曾培養過26種細菌名單供我參考，其中還包括Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Clostridium perfringens，只是我相當好奇他們是如何分離及鑑定這些菌，特別是C. perfringens。
研討會
最後一天下午召開研討會，會中有近20人來自不同醫院的細菌及感控人員，內容詳述全球腸內菌科carbapenem抗藥性嚴重的問題，從流行病學、鑑定、治療及管理一一探討。我以英文演講，透過翻譯讓學員了解我的內容。演講中看到許多學員一直作筆記，我原先好奇他們能吸收多少，但從他們演講後多位學員的提問: 細菌藥敏試驗若報告MIC的高或低，對臨床治療的影響? 治療腸內菌科carbapenem抗藥的細菌，文獻不是有報告可用carbapenem加sulbactam藥物嗎? 為什麼carbapenem抗藥的篩選是以MIC做標準，而不用disk diffusion做篩選?這些都像是行家的提問，讓我對聽眾的程度讚賞不已，也讓我相信這次研討會是成功的。
結語
短短幾天的訪問行程，看到此地百姓的生活情形，讓我感觸良多。參訪幾家醫學中心及區域醫院後，稍微了解烏蘭巴托幾家主要醫院微生物實驗室的現況。在第三世界國家，雖然此地物質及設備並沒有達到微生物實驗室起碼的條件，但我認為最缺乏的可能是人員的專業知識不足。台灣經過幾十年的努力，微生物實驗室的水準早已符合世界先進國家的標準，若能透過國際合作，從繼續教育著手，相信幾年之後，他們一樣可以脫胎換骨，而台灣經驗絕對可以幫助當地的發展。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年七月二十七日
本篇發表於台灣醫檢會報27(3):112-114
在幾天的參訪活動中，我共訪問三家醫學中心包括 First General Hospital (National Central Hospital), Second General Hospital, National Center for Maternal and Children Health及兩家區域醫院1st Maternity Home and Chingeltei District Hospital。雖然我沒有全程觀看這幾家實驗室的操作流程，但從閒談中略知一二。這些實驗室的共同問題是設備不足、人力短缺、專業知識不足。此外，由於購買低廉的耗材，加上沒有品管觀念，因此微生物的品質仍有很大的改善空間。雖然其中一家醫院的實驗室透過國際合作得到許多美援儀器設備，但由於沒有足夠的微生物知識，品質也大打折扣。以下簡述這幾家醫院及研討會的所見所聞。
First General Hospital (National Central Hospital)
位在烏蘭巴托大學的對面，這是烏蘭巴托第一家最具規模的醫院。進入實驗室前必須穿上防護衣帽及鞋套，在科部主任的帶領下進入實驗室。細菌室空間不大，檢體處理區有一台操作台，內擺放著正操作中的培養基及血瓶。一台小型的血液培養儀器BacT/Alert 3D，用量可能不多，桌上同時看到BacT/Alert及印度製造的血瓶，不禁讓人好奇，他們是如何決定使用何種血瓶來培養?實驗室內有兩台小型普通培養箱，可以預測每日的檢體量應該不多。沒有二氧化碳培養箱及微需氧培養箱，但桌上擺著小型塑膠盒放入產氣包取代二氧化碳培養箱的功能。實驗室一角擺著小型Vitek 2 compact 15及厭氧操作箱(Whitley MG500 Anaerobic Workstation)剛採購完成，但尚未使用。令人驚訝的是，他們除了使用API kit作鑑定細菌外，也用Chromogenic agar篩選E. coli及Candida，顯然生物梅里埃公司早已打進當地市場。
微生物實驗室有很好的消毒室，乾淨與骯髒的物品有分開消毒，另有一間準備室及倒培養基的房間。買商業粉末自行配製培養基在低價人力的國家是常見的，但沒想到當地的血液培養基(Blood agar plate, BAP)大多數是以人血來配製，顯然是知識不足，絕非當地沒有綿羊血所致。此地氣候乾燥，配好的培養基，水氣很快會蒸發，不知為什麼他們所泡的培養基都還要放一張濾紙來吸收水氣？如此，不也徒增汙染的風險嗎?
以紙錠擴散法做藥敏試驗，雖沒有看到他們整個操作過程，但桌上一疊報告單顯示，不同菌種都以相同藥物發報告，感覺他們對藥物一定沒有規範。經詢問後得知，他們都以同一組藥物測試革蘭氏陽性及陰性細菌，顯然微生物的觀念有待加強。對於黴菌，除有用Chromogeneic agar篩選Candida albican外，沒有再做其他黴菌培養及鑑定。結核分枝桿菌，只做耐酸性染色，懷疑的病人都轉送到結核病醫院。細菌室宣稱有三、四人，但真正做細菌操作的只有一位，其他如配置培養基及清潔工也都算入人力配置。
Second General Hospital
三家醫學中心中，這家醫院的細菌室可能是最缺乏設備，實驗室只由一位工作25年的資深微生物師負責。走入細菌室，沒有任何自動化或半自動化儀器，桌上只有一台顯微鏡及一座Loop Sterilizer Cinerator，旁有一台溫箱及4℃冰箱，其它空空蕩蕩。實驗室使用的產品，能看得到的幾乎都是HIMEDIA(印度廠牌)，包括瓊酯粉末、試劑，藥物紙錠及血液培養瓶等。無菌棉花棒傳送培養基是中國製產品，內只有一隻無菌乾的棉花棒，並沒有輸送培養基的瓊酯，而BAP培養基仍以人血配製，顯然此家醫院的各項條件都需要再加強。
National Center for Maternal and Children Health
這是一所國家級的婦幼醫院，由於此醫院與美國CDC有研究合作，因此美方提供許多新設備，如BACTEC 9050, CO2培養箱，檢體處理操作台，也使用BD 1 l and 10 l disposable loops處理檢體。在配製培養基時，有大型操作台操作自製的培養基，並有個別冰箱儲存所有配製好的培養基。這家醫院是我所參觀的醫院中，唯一較合乎標準的微生物實驗室，他們沒有在培養基內使用濾紙，也以綿羊血配製血液培養基，而藥敏試驗所貼的抗生素，有因細菌的不同而區分不同的藥物組合，這些都較符合現今規範。實驗室內有-70℃冰箱，但沒在使用；一台小小的CO2培養箱，只在”特殊情況”時才用，顯然沒有發揮應有的功能。醫院雖有許多設備，我並沒有實際觀看整個作業流程，但若只是一人實驗室來推敲，其實驗室的品質不言可喻!
1st Maternity Home Laboratory (Secondary care hospital)
這是一所市級的區域婦幼醫院，有150張床。當天在烏蘭巴托市負責實驗室的衛生官員NAVCHAA Enkhbayar陪同下，參觀整個部門。實驗室的空間相當乾淨明亮，但細菌室並無設備可言。一張實驗桌，旁有一台培養箱及冰箱。桌上有一份API的資料表，顯然有使用API kit做鑑定，也使用小小的塑膠盒，內有置放蠟燭作為candle jar來培養特定細菌，我還擔心蠟燭燃燒是否會燒到塑膠盒的蓋子呢?
配製培養基的房間，有加裝抽氣機，倒培養基的房間也加裝紫外燈，但我在準備室內發現多片已乾涸的培養基，可能已許久未使用培養基。自行配製的傳送培養基，瓊酯濃度過高而非呈半固體狀態，因此恐無法達到應有的品質。
Chingeltei District Hospital (Secondary care hospital)
這是一所市立級的區域醫院，NAVCHAA Enkhbayar及衛生局長MUNKHDELGER Munkhbaatar 親自接待。醫院有STD clinic，臨床實驗室在整個市立醫院中被認為是最好的一家。細菌室有一台小小的檢體操作台，旁有一台培養箱，桌上有一部顯微鏡。以小小玻璃缸所做的candle jar，仍不足以完全取代CO2培養箱的功能。工作人員告知有使用巧克力培養基，但仍以人血配製血液培養基。依現有的設備及環境，此地工作人員拿出他們過去曾培養過26種細菌名單供我參考，其中還包括Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Clostridium perfringens，只是我相當好奇他們是如何分離及鑑定這些菌，特別是C. perfringens。
研討會
最後一天下午召開研討會，會中有近20人來自不同醫院的細菌及感控人員，內容詳述全球腸內菌科carbapenem抗藥性嚴重的問題，從流行病學、鑑定、治療及管理一一探討。我以英文演講，透過翻譯讓學員了解我的內容。演講中看到許多學員一直作筆記，我原先好奇他們能吸收多少，但從他們演講後多位學員的提問: 細菌藥敏試驗若報告MIC的高或低，對臨床治療的影響? 治療腸內菌科carbapenem抗藥的細菌，文獻不是有報告可用carbapenem加sulbactam藥物嗎? 為什麼carbapenem抗藥的篩選是以MIC做標準，而不用disk diffusion做篩選?這些都像是行家的提問，讓我對聽眾的程度讚賞不已，也讓我相信這次研討會是成功的。
結語
短短幾天的訪問行程，看到此地百姓的生活情形，讓我感觸良多。參訪幾家醫學中心及區域醫院後，稍微了解烏蘭巴托幾家主要醫院微生物實驗室的現況。在第三世界國家，雖然此地物質及設備並沒有達到微生物實驗室起碼的條件，但我認為最缺乏的可能是人員的專業知識不足。台灣經過幾十年的努力，微生物實驗室的水準早已符合世界先進國家的標準，若能透過國際合作，從繼續教育著手，相信幾年之後，他們一樣可以脫胎換骨，而台灣經驗絕對可以幫助當地的發展。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年七月二十七日
本篇發表於台灣醫檢會報27(3):112-114
2012年6月7日 星期四
從醫技系實習規範:談醫學檢驗臨床實習教育的發展
前言
過去醫技系學生在沒有實習規範下各醫院的實習方式不一，因此實習生常可分為三種類型:放牛吃草型、廉價勞工型及訓練型。但最近幾年經由社團法人台灣醫事檢驗學會(簡稱醫檢學會)、中華民國醫檢師公會全國聯合會(簡稱全聯會)、教育部醫學教育委員會(簡稱醫教會)及全國各大學醫技系共同努力下，將學生至醫院實習的內容求得共識，再透過衛生署對醫學檢驗實習機構的認定及考選部對醫事檢驗師考試資格在實習認定做了規範之後，對我國醫檢專業人員的培育，從明年開始將邁入一新的里程碑。教、考、訓、用是人才培育最終的目的，然而醫院教學人力的缺乏、醫院規模不一、學校臨床老師的不足，及執業環境的惡劣，都將影響醫學檢驗臨床實習教育在國內的發展。
考選部於今年2月23日發布自2013年6月1日以後畢業者，若要參加高等考試醫事檢驗師的考試，其實習學科、實習內涵、實習週（時）數、實習場所及實習補修規定，均有一定規範[1]。實習完之後，必須由學校出具醫事檢驗實習證明書才得以報考。規範中除對實習學科及實習時數有明確的規定外，實習內涵中甚至明確指出，得講授特定內容及操作特定項目。這項新的規定，無形中將提升國內醫檢專業水準，值得肯定。但運作的同時，我對目前學生實習權益、學校教育及醫院教學所面臨的挑戰，提出個人的淺見。
學生實習權益
站在教育的立場，如何讓學生能在適當的環境裡學習，是我們老師的責任。但現今對學生到實習醫院的安排、實習週數、學校老師在實習中所扮演的角色及重要科目欠缺實習安排等，我們仍有許多努力之處。
實習醫院的安排及實習週數
全國有14所醫技相關學校，每年培養一千多名學生，所有學校的實習都安排在最後一學年(大四或專五)。目前除台大、成大及長庚三所學校在自己大學的醫院實習外，其餘學校則分散在全國各醫學中心、區域及地區教學醫院，由兩家至30幾家實習醫院不等(表一)。由於每所學校的學生人數不同，以及各家醫院對學生人數有總量限制，因此有些學校安排學生在同一學期實習，有些學校則安排在上下學期，這將造成學校課程與實習安排上的困擾。也因有些學校課程都還沒上，學生已安排實習，容易造成學習效果不彰的窘境。此外，受限於實習時間的限制，許多重要課程的實習週數也略嫌不足，如臨床生化是所有檢驗部門檢體量及操作項目最多(超過百種)的科室，但目前只規範2週，若只學按鈕來分辦操作項目，也許一週已綽綽有餘，但若要了解整個檢查項目的原理、臨床應用與諮詢，以兩週的時間，並不足以完成必要的訓練，未來可加以調整。
學校老師的角色
雖然各醫院會依照學校的要求，作一份實習標準作業程序，來符合考照的需求。但實習醫院的不同，實習生在各醫院能看到或操作的內容也不盡相同，因此學校老師的角色就很重要。目前除三所學校在自己的醫院實習，全程有老師參與教學，其餘學校只有部分老師參與醫院的專題報告；另有部分學校只安排老師至實習醫院訪視，因此，多數學生在20週的實習中，除與醫院的醫檢師有互動外，與學校老師互動的機會很少，實習效果大打折扣。當學生也繳交全額學雜費給學校時，學校有責任與學生及實習醫院增加互動，並提出檢討改進方案，讓學生的學習成效能反應到真實狀況。
臨床病毒實習的重要性
病毒感染是台灣傳染性疾病中為社會大眾關注的話題，也應該是學生實習重點之一，但在目前考照的規範下並未把臨床病毒實習納入必修課程，可能是因為部分教學醫院並沒有設置病毒檢驗室所致。但以目前所有醫學中心及部分區域醫院已設立的病毒實驗室，要讓學生實習應該是可以溝通協調的。站在教育立場，如何讓學生的受教權有公平的學習機會，是學校與醫院應努力的方向。
跨領域的學習
雖然檢驗部門有許多自動化儀器及人工操作的項目，學生在短時間內，除要了解儀器的原理及操作外，更要學習解讀這些冷冰冰數據與病人疾病的關聯性。一個病人的檢體可能分散在不同的檢驗部門，若能透過跨領域的學習，了解整個檢驗數據的判讀，在學習上將更為有趣，也了解醫檢師在整個醫療團隊扮演的角色。可惜，這種有意義的課程目前並沒有在現今的規範下呈現，未來若能將此納入實習規範，將是醫檢實習的最高境界。
學校教育的挑戰
學生到醫院實習的目的主要是將學校所學的知識與實務連結，也即學校所規劃的課程內容不論是講授或實驗課程，都要與臨床結合，相輔相成達到最佳效果。但目前醫技系師資結構不健全及實驗課經費的缺乏，要達成此目標仍須努力。
師資結構不合理
目前全國醫技系師資結構，多數具有博士學位，其中有超過半數老師也具有醫檢師資格(表二)，但這些有醫檢師執照的老師多數並無臨床實務經驗，只有極少數的老師目前在醫院有兼職且負責臨床工作。所幸，有部分學校會要求老師在寒暑假至醫院學習，讓老師能在教學與實務工作上暫不脫節，但這樣的學校畢竟是少數。多數學校聘請具有臨床經驗的醫檢師作為兼任老師，但若一個系沒有適當比率的專任臨床師資，所有臨床課程全靠兼任老師來主導，這對學生的教育是否公平，也得考量。改善方法，唯有透過教育部對醫技科系的規範，將此列為學校評鑑的必備項目，才能彌補此缺失。
實驗經費不足
醫技系是著重在醫藥生物檢驗的系所，因此，實驗課一向是醫技學門重要的訓練課程。由於國內大學的學雜費不易調漲，而實驗室的耗材卻年年上漲，多數學校實驗經費的缺乏是可預見的。因此，許多實驗課程會常以模擬方式取代；操作項目與當今醫院實驗室的做法脫節；若有實驗，為了減少耗材的使用，也常以分組操作取代個人操作。如此訓練出來的學生，讓許多醫院的醫檢師不敢苟同。筆者在國立大學服務，學校分配系所經費主要以學生人數計算，在一定公式下，學生實驗經費年年不足。本系為了讓每位學生能親手操作，系主任每年都要為學生的實驗經費傷透腦筋，頻頻上簽呈給學校，希望有額外的經費能挹注。這種不分科系的需求性，以齊頭式分配經費的方式，應該要有所改善，才能維持學校教育與臨床教育的一貫性。
醫院教學的挑戰
最近媒體一直有血汗醫院的報導，主要在討論醫師及護理師人力短缺及超時工作，引起社會大眾的關注，政府也釋出善意，提出多項改善方案。但媒體從來沒有關心其他類別的醫事團體，因此社會大眾也無從得知詳情。
醫檢教學人力缺乏
以醫檢師而言，除臨床服務外，每年要準備多項評鑑及認證，有些醫院還被要求做研究，夜晚須加班準備文件資料及教案。雖然他們沒有在第一線面對病人(抽血櫃台除外)，但超時的工作量，有假不能休及待遇偏低的情況，已普遍存在台灣的各大醫院，造成執業醫檢人員士氣低落。由於最新衛生署公告的「醫療機構設置標準」對醫檢專業人力的配置相當不公平，因此要增加醫檢人力更是緣木求魚。根據目前衛生署醫事人員資料庫的資料顯示，全國一般病床開放總數與醫檢人力的比率，平均為每13.57床配置一位醫事檢驗人力，但新設置標準是每25張床只需一位醫檢人力，因此，在正常情況下，醫院管理階層不會輕易增加人員。管理階層要的只是績效，很多醫院為了減少醫檢人力，許多項目早已委外檢驗。而當外包所賺的盈餘比自己設置檢驗項目還要多時，試問有多少醫院會想自己做呢?在如此情況下，我好奇的想問:以現有的人力配置，一位教學醫檢師能有多少時間可以來指導實習生呢?
醫院須跨部門整合
目前醫技系學生的實習單位主要在檢驗部門，但並不是所有實習項目都在檢驗部。例如臨床生理(心電圖、腦波、肺功能及超音波)及分子檢驗室通常需安排在不同部門的實習，而這些單位的操作人員，來自不同專業領域，很多都不是醫檢師。但以目前對考照學生要求實習一至二週的規定，各院為了要能爭取實習生及教學醫院的頭銜，必定想盡辦法協調、設立或與其他醫院建立合作。跨部門及跨院的學習，需要透過醫院行政單位對不同部門的整合，教育才會有一致性，這也才會是學生的福氣。
結語
今年剛好是醫技教育的第60年(含早期訓練班三年)，也是第一次學生至醫院實習有明確的規範。透過醫檢學會、全聯會及各校醫技系的協調，達成可行方案，再透過教育部、衛生署及考選部的規範來要求學校及醫院。這是一次相當成功的模式，也將醫檢教育推向另一個旅程碑。為了落實真正的學校教育與臨床教育相結合，期待這種合作模式能持續，以解決當今醫檢界眾多的難題，讓醫檢教育的活水能源源不絕。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年六月五日
本篇發表於 醫療品質 2012 6(5):38-41
參考資料
1. 考選部專門職業及技術人員高等考試醫事檢驗師考試實習認定基準；專門職業及技術人員高等考試醫事檢驗師考試實習證明書http://wwwc.moex.gov.tw/main/ExamLaws/wfrmExamLaws.aspx?kind=3&menu_id=320&laws_id=110
2. 醫學檢驗生物技術臨床實習教育研討會 100年4月30日台南成功大學醫技系承辦，教育部醫學教育委員會主辦
3. 醫學檢驗生物技術教育評鑑研討會 101年4月27日台中中台科技大學醫技系承辦，教育部醫學教育委員會主辦
表一 全國醫技系學生實習週數及實習醫院一覽表[2]
學校 週數 實習 台大 21 台大附設醫院 陽明 20-23 北榮、馬偕、新光 北醫 20 醫學中心5家，區域醫院5家，分上下學期 長庚 20 長庚醫院 中國 20 醫學中心5家，區域醫院3家 中山 20 醫學中心7家，區域醫院7家 成大 20 成大附設醫院 高醫 20 高醫及成大附設醫院 慈濟 20 北榮、高榮、長庚、慈濟 元培 20 醫學中心6家，區域及地區醫院28家，分上下學期 中台 20 醫學中心6家，區域及地區醫院31家 中華 20 醫學中心11家，區域及地區醫院26家 輔英 20 醫學中心10家，區域及地區醫院20家 仁德 20 醫學中心3家，區域及地區醫院29家
表二 全國醫技系專任師資及具醫檢師證照人數[3] 職稱人數(證照人數) 學校 教授 副教授 助理教授 講師 合計 教師證照比率(%) 台大 5 (5) 6 (6) 3 (3) 0 14 (14) 100 陽明 6 (3) 6 (5) 2 (2) 0 14 (10) 71 北醫 5 (3) 1 (0) 6 (3) 4 (3) 16 (9) 56 長庚 6 (4) 4 (2) 9 (5) 0 19 (11) 58 中國 1 (1) 6 (5) 4 (3) 1 (1) 12 (10) 83 中山 5 (3) 7 (7) 10 (7) 0 22 (17) 77 成大 6 (5) 4 (4) 2 (2) 0 12 (11) 92 高醫 3 (3) 2 (1) 6 (5) 0 11 (9) 82 慈濟 2 (1) 6 (2) 4 (4) 0 12 (7) 58 元培 1 (0) 4 (3) 6 (3) 1 (0) 12 (6) 50 中台 2 (0) 9 (7) 6 (6) 4 (4) 21 (17) 81 中華 4 (2) 5 (2) 12 (8) 11 (4) 32 (16) 50 輔英 5 (2) 11 (7) 11 (6) 3 (3) 30 (18) 60 仁德 0 0 4 (1) 8 (3) 12 (4) 33
過去醫技系學生在沒有實習規範下各醫院的實習方式不一，因此實習生常可分為三種類型:放牛吃草型、廉價勞工型及訓練型。但最近幾年經由社團法人台灣醫事檢驗學會(簡稱醫檢學會)、中華民國醫檢師公會全國聯合會(簡稱全聯會)、教育部醫學教育委員會(簡稱醫教會)及全國各大學醫技系共同努力下，將學生至醫院實習的內容求得共識，再透過衛生署對醫學檢驗實習機構的認定及考選部對醫事檢驗師考試資格在實習認定做了規範之後，對我國醫檢專業人員的培育，從明年開始將邁入一新的里程碑。教、考、訓、用是人才培育最終的目的，然而醫院教學人力的缺乏、醫院規模不一、學校臨床老師的不足，及執業環境的惡劣，都將影響醫學檢驗臨床實習教育在國內的發展。
考選部於今年2月23日發布自2013年6月1日以後畢業者，若要參加高等考試醫事檢驗師的考試，其實習學科、實習內涵、實習週（時）數、實習場所及實習補修規定，均有一定規範[1]。實習完之後，必須由學校出具醫事檢驗實習證明書才得以報考。規範中除對實習學科及實習時數有明確的規定外，實習內涵中甚至明確指出，得講授特定內容及操作特定項目。這項新的規定，無形中將提升國內醫檢專業水準，值得肯定。但運作的同時，我對目前學生實習權益、學校教育及醫院教學所面臨的挑戰，提出個人的淺見。
學生實習權益
站在教育的立場，如何讓學生能在適當的環境裡學習，是我們老師的責任。但現今對學生到實習醫院的安排、實習週數、學校老師在實習中所扮演的角色及重要科目欠缺實習安排等，我們仍有許多努力之處。
實習醫院的安排及實習週數
全國有14所醫技相關學校，每年培養一千多名學生，所有學校的實習都安排在最後一學年(大四或專五)。目前除台大、成大及長庚三所學校在自己大學的醫院實習外，其餘學校則分散在全國各醫學中心、區域及地區教學醫院，由兩家至30幾家實習醫院不等(表一)。由於每所學校的學生人數不同，以及各家醫院對學生人數有總量限制，因此有些學校安排學生在同一學期實習，有些學校則安排在上下學期，這將造成學校課程與實習安排上的困擾。也因有些學校課程都還沒上，學生已安排實習，容易造成學習效果不彰的窘境。此外，受限於實習時間的限制，許多重要課程的實習週數也略嫌不足，如臨床生化是所有檢驗部門檢體量及操作項目最多(超過百種)的科室，但目前只規範2週，若只學按鈕來分辦操作項目，也許一週已綽綽有餘，但若要了解整個檢查項目的原理、臨床應用與諮詢，以兩週的時間，並不足以完成必要的訓練，未來可加以調整。
學校老師的角色
雖然各醫院會依照學校的要求，作一份實習標準作業程序，來符合考照的需求。但實習醫院的不同，實習生在各醫院能看到或操作的內容也不盡相同，因此學校老師的角色就很重要。目前除三所學校在自己的醫院實習，全程有老師參與教學，其餘學校只有部分老師參與醫院的專題報告；另有部分學校只安排老師至實習醫院訪視，因此，多數學生在20週的實習中，除與醫院的醫檢師有互動外，與學校老師互動的機會很少，實習效果大打折扣。當學生也繳交全額學雜費給學校時，學校有責任與學生及實習醫院增加互動，並提出檢討改進方案，讓學生的學習成效能反應到真實狀況。
臨床病毒實習的重要性
病毒感染是台灣傳染性疾病中為社會大眾關注的話題，也應該是學生實習重點之一，但在目前考照的規範下並未把臨床病毒實習納入必修課程，可能是因為部分教學醫院並沒有設置病毒檢驗室所致。但以目前所有醫學中心及部分區域醫院已設立的病毒實驗室，要讓學生實習應該是可以溝通協調的。站在教育立場，如何讓學生的受教權有公平的學習機會，是學校與醫院應努力的方向。
跨領域的學習
雖然檢驗部門有許多自動化儀器及人工操作的項目，學生在短時間內，除要了解儀器的原理及操作外，更要學習解讀這些冷冰冰數據與病人疾病的關聯性。一個病人的檢體可能分散在不同的檢驗部門，若能透過跨領域的學習，了解整個檢驗數據的判讀，在學習上將更為有趣，也了解醫檢師在整個醫療團隊扮演的角色。可惜，這種有意義的課程目前並沒有在現今的規範下呈現，未來若能將此納入實習規範，將是醫檢實習的最高境界。
學校教育的挑戰
學生到醫院實習的目的主要是將學校所學的知識與實務連結，也即學校所規劃的課程內容不論是講授或實驗課程，都要與臨床結合，相輔相成達到最佳效果。但目前醫技系師資結構不健全及實驗課經費的缺乏，要達成此目標仍須努力。
師資結構不合理
目前全國醫技系師資結構，多數具有博士學位，其中有超過半數老師也具有醫檢師資格(表二)，但這些有醫檢師執照的老師多數並無臨床實務經驗，只有極少數的老師目前在醫院有兼職且負責臨床工作。所幸，有部分學校會要求老師在寒暑假至醫院學習，讓老師能在教學與實務工作上暫不脫節，但這樣的學校畢竟是少數。多數學校聘請具有臨床經驗的醫檢師作為兼任老師，但若一個系沒有適當比率的專任臨床師資，所有臨床課程全靠兼任老師來主導，這對學生的教育是否公平，也得考量。改善方法，唯有透過教育部對醫技科系的規範，將此列為學校評鑑的必備項目，才能彌補此缺失。
實驗經費不足
醫技系是著重在醫藥生物檢驗的系所，因此，實驗課一向是醫技學門重要的訓練課程。由於國內大學的學雜費不易調漲，而實驗室的耗材卻年年上漲，多數學校實驗經費的缺乏是可預見的。因此，許多實驗課程會常以模擬方式取代；操作項目與當今醫院實驗室的做法脫節；若有實驗，為了減少耗材的使用，也常以分組操作取代個人操作。如此訓練出來的學生，讓許多醫院的醫檢師不敢苟同。筆者在國立大學服務，學校分配系所經費主要以學生人數計算，在一定公式下，學生實驗經費年年不足。本系為了讓每位學生能親手操作，系主任每年都要為學生的實驗經費傷透腦筋，頻頻上簽呈給學校，希望有額外的經費能挹注。這種不分科系的需求性，以齊頭式分配經費的方式，應該要有所改善，才能維持學校教育與臨床教育的一貫性。
醫院教學的挑戰
最近媒體一直有血汗醫院的報導，主要在討論醫師及護理師人力短缺及超時工作，引起社會大眾的關注，政府也釋出善意，提出多項改善方案。但媒體從來沒有關心其他類別的醫事團體，因此社會大眾也無從得知詳情。
醫檢教學人力缺乏
以醫檢師而言，除臨床服務外，每年要準備多項評鑑及認證，有些醫院還被要求做研究，夜晚須加班準備文件資料及教案。雖然他們沒有在第一線面對病人(抽血櫃台除外)，但超時的工作量，有假不能休及待遇偏低的情況，已普遍存在台灣的各大醫院，造成執業醫檢人員士氣低落。由於最新衛生署公告的「醫療機構設置標準」對醫檢專業人力的配置相當不公平，因此要增加醫檢人力更是緣木求魚。根據目前衛生署醫事人員資料庫的資料顯示，全國一般病床開放總數與醫檢人力的比率，平均為每13.57床配置一位醫事檢驗人力，但新設置標準是每25張床只需一位醫檢人力，因此，在正常情況下，醫院管理階層不會輕易增加人員。管理階層要的只是績效，很多醫院為了減少醫檢人力，許多項目早已委外檢驗。而當外包所賺的盈餘比自己設置檢驗項目還要多時，試問有多少醫院會想自己做呢?在如此情況下，我好奇的想問:以現有的人力配置，一位教學醫檢師能有多少時間可以來指導實習生呢?
醫院須跨部門整合
目前醫技系學生的實習單位主要在檢驗部門，但並不是所有實習項目都在檢驗部。例如臨床生理(心電圖、腦波、肺功能及超音波)及分子檢驗室通常需安排在不同部門的實習，而這些單位的操作人員，來自不同專業領域，很多都不是醫檢師。但以目前對考照學生要求實習一至二週的規定，各院為了要能爭取實習生及教學醫院的頭銜，必定想盡辦法協調、設立或與其他醫院建立合作。跨部門及跨院的學習，需要透過醫院行政單位對不同部門的整合，教育才會有一致性，這也才會是學生的福氣。
結語
今年剛好是醫技教育的第60年(含早期訓練班三年)，也是第一次學生至醫院實習有明確的規範。透過醫檢學會、全聯會及各校醫技系的協調，達成可行方案，再透過教育部、衛生署及考選部的規範來要求學校及醫院。這是一次相當成功的模式，也將醫檢教育推向另一個旅程碑。為了落實真正的學校教育與臨床教育相結合，期待這種合作模式能持續，以解決當今醫檢界眾多的難題，讓醫檢教育的活水能源源不絕。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年六月五日
本篇發表於 醫療品質 2012 6(5):38-41
參考資料
1. 考選部專門職業及技術人員高等考試醫事檢驗師考試實習認定基準；專門職業及技術人員高等考試醫事檢驗師考試實習證明書http://wwwc.moex.gov.tw/main/ExamLaws/wfrmExamLaws.aspx?kind=3&menu_id=320&laws_id=110
2. 醫學檢驗生物技術臨床實習教育研討會 100年4月30日台南成功大學醫技系承辦，教育部醫學教育委員會主辦
3. 醫學檢驗生物技術教育評鑑研討會 101年4月27日台中中台科技大學醫技系承辦，教育部醫學教育委員會主辦
表一 全國醫技系學生實習週數及實習醫院一覽表[2]
學校 週數 實習 台大 21 台大附設醫院 陽明 20-23 北榮、馬偕、新光 北醫 20 醫學中心5家，區域醫院5家，分上下學期 長庚 20 長庚醫院 中國 20 醫學中心5家，區域醫院3家 中山 20 醫學中心7家，區域醫院7家 成大 20 成大附設醫院 高醫 20 高醫及成大附設醫院 慈濟 20 北榮、高榮、長庚、慈濟 元培 20 醫學中心6家，區域及地區醫院28家，分上下學期 中台 20 醫學中心6家，區域及地區醫院31家 中華 20 醫學中心11家，區域及地區醫院26家 輔英 20 醫學中心10家，區域及地區醫院20家 仁德 20 醫學中心3家，區域及地區醫院29家
表二 全國醫技系專任師資及具醫檢師證照人數[3] 職稱人數(證照人數) 學校 教授 副教授 助理教授 講師 合計 教師證照比率(%) 台大 5 (5) 6 (6) 3 (3) 0 14 (14) 100 陽明 6 (3) 6 (5) 2 (2) 0 14 (10) 71 北醫 5 (3) 1 (0) 6 (3) 4 (3) 16 (9) 56 長庚 6 (4) 4 (2) 9 (5) 0 19 (11) 58 中國 1 (1) 6 (5) 4 (3) 1 (1) 12 (10) 83 中山 5 (3) 7 (7) 10 (7) 0 22 (17) 77 成大 6 (5) 4 (4) 2 (2) 0 12 (11) 92 高醫 3 (3) 2 (1) 6 (5) 0 11 (9) 82 慈濟 2 (1) 6 (2) 4 (4) 0 12 (7) 58 元培 1 (0) 4 (3) 6 (3) 1 (0) 12 (6) 50 中台 2 (0) 9 (7) 6 (6) 4 (4) 21 (17) 81 中華 4 (2) 5 (2) 12 (8) 11 (4) 32 (16) 50 輔英 5 (2) 11 (7) 11 (6) 3 (3) 30 (18) 60 仁德 0 0 4 (1) 8 (3) 12 (4) 33
澳門行
澳門主要以賭場吸引觀光客，但"賭"對我一點興趣都沒，兩次到澳門，都因會議來此，第一次在2009年參加亞太感控會議，此次受邀參加澳門化驗師公會2012科學會議暨會員大會。48小時的短暫停留，科學會議的內容雖學到部分新知，但能與畢業多年的系友及校友見面，是一次難得的機會；了解澳門化驗師公會的屬性，增廣我在化驗領域的見聞。此外，能在世界文化遺產的歷史城區走動、路環小鎮安步當車、樹蔭下品嘗葡撻、欣賞沊仔的龍環葡韻，更是一種浪漫的享受。
會議經過
會議選在萊斯酒店怡景餐廳舉行，與會近六十位化驗師，小小團體一年舉辦一次科學會議暨會員大會。此次主題為”驗出健康生活”，演講題目涵蓋不同領域:品檢測與安全、王一濤教授(澳門)談中藥質量與健康生活、陳君賜教授(香港)談無創性產前診斷的發展和臨床應用，我則講如何快速檢驗旅遊傳染性疾病。由於去年底我被邀請時並不知澳門化驗師公會會員的性質，因此講題的選擇稍微先進，與現行檢驗方式相距較遠，聽眾不易理解。未來，若有機會再度來此，我會以簡單易懂的方式，談臨床微生物的觀念。雖然講題具前瞻性，本地人不易了解，但卻吸引來自深圳市出入境檢驗檢疫局辜大勇(Ku Da Yong)博士的注意，他們一行三人，專程到此聆聽我的演講，並提出好的問題。會議時間的掌控通常需有專人負責控制，以紙條知會講者的模式，是值得我們學習的。
化驗師公會組成
澳門化驗師公會的組成，有別於台灣醫檢師公會。此地人口約50萬，大型醫院不多，純粹從事醫學檢驗的人員相對也少。因此，凡是與檢驗有關之行業，如食品、藥品、水質、畜牧等檢驗人員，都可以加入，會員人數約兩百多人。公會目前由劉宇利理事長負責，但其組織又有一位劉炳基會長，會長平時不參與會務運作，只在年度大會時出席，並主持會議。會員人數雖不多，組織架構完整，除會長外，另有兩外副會長及多名理監事。
與系友及校友見面
澳門只有澳門大學及澳門科技大學兩所，因科系限制，多數澳門人讀完高中後，前往台灣、大陸及香港就讀。此地並無工業，以服務業為主，因此畢業後回到澳門，有時很難找到適當工作。成大僑生中，有相當多人來自澳門，醫技系有六位畢業校友來自澳門，除87級系友馮婉姍在鏡湖醫院、另一位在自來水公司(葉色愛)做檢驗外，其餘皆改行做其他工作。此次剛好有機會與婉姍見面，她目前是公會理事，育有一男(4歲)、一女(2歲)，先生在同一單位做檢驗。閒聊時得知，鏡湖醫院為一千床的醫院，只有30幾位醫檢師，工作忙碌又要值班，小倆口相互支援，照顧小孩。當天在會場中也認識成大化工系校友李衍照，他是公會的財務幹部。
澳門賭場
澳門有三大部分:澳門半島、沊仔及路環組成。每年約二千萬觀光客，賭場是多數觀光客來此的目的，因此賭場是稅收的主要來源。除農曆年有三天澳門公務員可進出賭場外，其它時間不得進入。上次在威尼斯人酒店開會，酒店設有大型賭場及商場，得以一窺賭場的壯觀，在夏日可以不用出外，旅館內有各種高級商店、餐廳、遊樂場，應有盡有。早期澳門只有幾家賭場，1999年回歸後，開放賭場牌照，大力推動建設，吸引國際資金投入。目前有十九家大型賭場，大部分集中在澳門新口岸，即在港澳碼頭─友誼大馬路─葡京酒店沿線一帶，小部份在氹仔的大酒店內；當中以金沙娛樂場規模最大。它們全部在政府的特許，共同的規範下經營。當地人對於因賭場所帶來的建設，喜憂參半；喜的是建設帶動地方繁榮，與賭場有關之行業，個個眉開眼笑。但多數百姓的薪資，並沒有因稅收增加，而有任何調整。這現象似乎與目前台灣多數百姓的感受一樣，我們政府一直強調國民平均年收入GDP持續增加，但一般受薪階層，只知物價不停地飆漲，並沒有感受到薪資有增加。
世界文化遺產的歷史城區
澳門16世紀中葉由葡萄牙管制，直至1999年歸還中國。因此澳門半島有著葡萄牙及中國古老街道、住宅及宗教。歷史城區主要以民政總署為中心點，鉅記手信(餅家)、Santa Casa Da Misericordia歐式房屋顏色鮮豔、大三巴牌坊、哪吒廟等，2005年整個歷史城區也列入為聯合國世界文化遺產。
大三巴牌坊，其正式名稱為聖保祿大教堂遺址（葡萄牙文: Ruínas da Antiga Catedral de São Paulo），是澳門天主之母教堂（聖保祿教堂）。正面前壁的遺址，是澳門的標誌性建築物之一。而「三巴」這個名字是來自於「聖保祿」的葡萄牙文（São Paulo），而「大」是指最大的教堂，故「大三巴」是指「最大的教堂」。聖堂創建於1580年，先後兩次失火焚毀，第三次修建由義大利籍耶穌會斯皮諾拉神父設計，歷時33年，於1635年建成，是當時遠東最大的天主教石建教堂。1762年，葡萄牙政府下令沒收耶穌會財產，天主之母教堂先後被改作軍官宿舍、兵營。1835年1月，教堂起火，最後剩下教堂的前壁。由於教堂前壁形似中國的傳統牌坊，故本地人便稱之為「大三巴牌坊」。
大三巴牌坊高27公尺、寬23.5公尺、厚2.7公尺，建築屬於矯飾主義風格，融合了歐洲文藝復興時期與東方建築風格。前壁用麻石砌成。上下5層，第一層：最上層為一個三角形山花，上有銅鴿象徵聖神，左右有日月星辰。頂部有十字架。第二層：正中為小耶穌，圍以釘死其之刑具，往外由4枝混合式壁柱組成。第三層：中央為聖母蒙召升天，天使奏樂歡慶，周圍飾以牡丹和菊花，象徵來自中國和日本的基督徒技師。第四層：由10支科林斯柱式及3個窗口組成，窗楣上均有七朵玫瑰花浮雕裝飾。第五層：牌坊最下層有3個入口並有10枝愛奧尼柱式支撐及裝飾牆面；正門上寫有拉丁語「MATER DEI」（意思為天主之母）。
大三巴哪吒廟（葡萄牙文：Templo de Na Tcha, junto às Ruínas de S. Paulo）位於大三巴牌坊右側，聖方濟各斜巷與茨林圍交界，為澳門現存兩座哪吒廟之一。大三巴哪吒廟常被視為澳門中西文化和諧相處之象徵。哪吒廟建築，長8.4米，寬4.51米，兩進式建築，中間無天井，罕見於傳統中式廟宇。創建於1888年，改建於清光緒廿七年(1901年)。當天親臨此廟沒什遊客，與大三巴人滿為患的觀光客，呈強烈對比。
路環及沊仔
澳門有三座跨海大橋 (友誼大橋、西灣大橋、嘉樂庇總督大橋又稱澳沊大橋)，連接澳門半島至沊仔及路環。路環是一個綠化保護區，比澳門半島還要大，島上保持自然風光，有山丘、樹林、海灘和天然的海水浴場，風景美麗；其中以黑沙和竹灣最為著名。沿路環高頂馬路行走，經樹木園進入路環山頂公園的媽祖文化園區，疊石塘山頂上矗立著一尊媽祖像，高 19.99 米，語意表示澳門在一九九九年回歸中華人民共和國，這是迄今全球最高的漢白玉媽祖像，塑像由一百二十塊漢白玉石雕刻而成。
路環市著名的安德魯餅店(Lord Stow’s Bakery)，1989年開始營業，是葡撻的原創店，上次來時排長龍，等著買葡撻；此次來得早，店內並無其他客人，拿著剛出爐的葡撻，坐在樹蔭下品嘗葡撻是種享受。小鎮夾雜著中葡式的屋舍，鮮艷亮麗的小教堂，曾經是電影拍攝的地點；白色及米黃色巴洛克式的圖書館建築也是觀光客駐足拍照的景點。
沊仔的龍環葡韻，五棟具歷史意義的青(水)色歐式建築，建於1921年，曾是高級官員的官邸。其中三棟已改建為博物館，”土生葡人之家、海島之家、葡萄牙地區之家”，另兩棟分別是”展覽館和迎賓館”。當天我們參觀三間博物館，其中土生葡人之家，展示葡萄牙人家庭的起居室、臥房、餐廳及書房與大多數西式家庭的格局並無不同；葡萄牙地區之家展示葡萄牙人的傳統服飾。建築物門前為古老石頭路所鋪成，兩旁高大翠綠的假菩提樹襯托，夏日走來格外涼爽；門前一片濕地，水生植物較少，若能稍加規劃，將是不錯的都會區濕地公園。隔著馬路是大型酒店的觀光區(包含威尼斯人酒店)，古典與現代交織，更顯得此地的價值。
澳門與大陸門戶相通
過去我總認為從澳門到大陸必須經香港轉接才到大陸，沒想到澳門與大陸珠海只有一牆之隔，因此由澳門進出大陸，都可由此通過關閘邊檢大樓，較香港方便。李煒理事過去在廣州中山大學讀書時也都由此進出，再轉大巴士約二小時可抵廣州。邊界檢查站是許多國際人士進出的大門，當日適逢周日，人潮相當多，我站在澳門境內看附近環境，感覺並不是很好。澳門境內旁有許多國民住宅，骯髒的大樓外牆，再加上萬國旗的晒衣場，相當不雅觀。此景觀與大三巴世界文化遺產的歷史城區旁的大樓一樣，反映出國民的素質及文化水準偏低。相較於希臘及羅馬古建物旁的環境，整理的條理有序，相當優雅的環境，高級餐館、旅館林立。港珠澳大橋是目前建設中的跨海大橋，連接香港大嶼山、廣東省珠海市和澳門全長50公里，於2009年12月15日正式動工，預計於2016年完工，未來將會形成「三小時生活圈」，其發展潛力不容忽視。
萊斯酒店
萊斯酒店位在漁人碼頭，旁為科學博物館、巴比倫娛樂場及外港碼頭為主要港澳客船停泊之處，附近有3A及10A公車至市中心。萊斯酒店雖不是五星級旅館，但室內格局不錯，回字型旅館，中庭中空，無壓迫感，但若大廳有活動，整個旅館就感覺相當吵雜。三層樓旅館有七十幾間房間，房內擺設溫馨，乾溼分離，人體工學設計過的大浴缸，難得有空閒能早晚泡澡，相當舒服。早晨坐在陽台，望著港口的濃霧，船班可能會暫停，幾座橋像是在騰雲駕霧之中，忽隱忽現，就像高山的雲海，美麗極了。
結語
兩次澳門遊，雖然都短暫停留，但仍有許多感觸。華人世界對於自己鄉土的不重視、不珍惜，很是可惜。當地人告知這小小島嶼，沒什麼好玩的，只有賭場內華麗的設施。我認為澳門中西文化所融合的建築、宗教、文化及生態環境都足以讓澳門人自豪；而陪我半日遊的公會理事相當熱心，雖然他有一定的專業素養，但對於周遭事物見識不足，讓我驚訝，這也凸顯華人在人文及環境教育仍有許多值得努力的地方。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年三月二十日
Ps. 澳門公會2012 活動照片https://www.icloud.com/journal/zh-tw/#p=03&t=CAEQARoQzGu8XHYI0uf2FG9LGR--Qg==&f=/82J93X7T25~com~apple~mobileiphoto/Public/4D065355-1AF5-4F57-A6FE-E67FEE428A36.jb/index.json
會議經過
會議選在萊斯酒店怡景餐廳舉行，與會近六十位化驗師，小小團體一年舉辦一次科學會議暨會員大會。此次主題為”驗出健康生活”，演講題目涵蓋不同領域:品檢測與安全、王一濤教授(澳門)談中藥質量與健康生活、陳君賜教授(香港)談無創性產前診斷的發展和臨床應用，我則講如何快速檢驗旅遊傳染性疾病。由於去年底我被邀請時並不知澳門化驗師公會會員的性質，因此講題的選擇稍微先進，與現行檢驗方式相距較遠，聽眾不易理解。未來，若有機會再度來此，我會以簡單易懂的方式，談臨床微生物的觀念。雖然講題具前瞻性，本地人不易了解，但卻吸引來自深圳市出入境檢驗檢疫局辜大勇(Ku Da Yong)博士的注意，他們一行三人，專程到此聆聽我的演講，並提出好的問題。會議時間的掌控通常需有專人負責控制，以紙條知會講者的模式，是值得我們學習的。
化驗師公會組成
澳門化驗師公會的組成，有別於台灣醫檢師公會。此地人口約50萬，大型醫院不多，純粹從事醫學檢驗的人員相對也少。因此，凡是與檢驗有關之行業，如食品、藥品、水質、畜牧等檢驗人員，都可以加入，會員人數約兩百多人。公會目前由劉宇利理事長負責，但其組織又有一位劉炳基會長，會長平時不參與會務運作，只在年度大會時出席，並主持會議。會員人數雖不多，組織架構完整，除會長外，另有兩外副會長及多名理監事。
與系友及校友見面
澳門只有澳門大學及澳門科技大學兩所，因科系限制，多數澳門人讀完高中後，前往台灣、大陸及香港就讀。此地並無工業，以服務業為主，因此畢業後回到澳門，有時很難找到適當工作。成大僑生中，有相當多人來自澳門，醫技系有六位畢業校友來自澳門，除87級系友馮婉姍在鏡湖醫院、另一位在自來水公司(葉色愛)做檢驗外，其餘皆改行做其他工作。此次剛好有機會與婉姍見面，她目前是公會理事，育有一男(4歲)、一女(2歲)，先生在同一單位做檢驗。閒聊時得知，鏡湖醫院為一千床的醫院，只有30幾位醫檢師，工作忙碌又要值班，小倆口相互支援，照顧小孩。當天在會場中也認識成大化工系校友李衍照，他是公會的財務幹部。
澳門賭場
澳門有三大部分:澳門半島、沊仔及路環組成。每年約二千萬觀光客，賭場是多數觀光客來此的目的，因此賭場是稅收的主要來源。除農曆年有三天澳門公務員可進出賭場外，其它時間不得進入。上次在威尼斯人酒店開會，酒店設有大型賭場及商場，得以一窺賭場的壯觀，在夏日可以不用出外，旅館內有各種高級商店、餐廳、遊樂場，應有盡有。早期澳門只有幾家賭場，1999年回歸後，開放賭場牌照，大力推動建設，吸引國際資金投入。目前有十九家大型賭場，大部分集中在澳門新口岸，即在港澳碼頭─友誼大馬路─葡京酒店沿線一帶，小部份在氹仔的大酒店內；當中以金沙娛樂場規模最大。它們全部在政府的特許，共同的規範下經營。當地人對於因賭場所帶來的建設，喜憂參半；喜的是建設帶動地方繁榮，與賭場有關之行業，個個眉開眼笑。但多數百姓的薪資，並沒有因稅收增加，而有任何調整。這現象似乎與目前台灣多數百姓的感受一樣，我們政府一直強調國民平均年收入GDP持續增加，但一般受薪階層，只知物價不停地飆漲，並沒有感受到薪資有增加。
世界文化遺產的歷史城區
澳門16世紀中葉由葡萄牙管制，直至1999年歸還中國。因此澳門半島有著葡萄牙及中國古老街道、住宅及宗教。歷史城區主要以民政總署為中心點，鉅記手信(餅家)、Santa Casa Da Misericordia歐式房屋顏色鮮豔、大三巴牌坊、哪吒廟等，2005年整個歷史城區也列入為聯合國世界文化遺產。
大三巴牌坊，其正式名稱為聖保祿大教堂遺址（葡萄牙文: Ruínas da Antiga Catedral de São Paulo），是澳門天主之母教堂（聖保祿教堂）。正面前壁的遺址，是澳門的標誌性建築物之一。而「三巴」這個名字是來自於「聖保祿」的葡萄牙文（São Paulo），而「大」是指最大的教堂，故「大三巴」是指「最大的教堂」。聖堂創建於1580年，先後兩次失火焚毀，第三次修建由義大利籍耶穌會斯皮諾拉神父設計，歷時33年，於1635年建成，是當時遠東最大的天主教石建教堂。1762年，葡萄牙政府下令沒收耶穌會財產，天主之母教堂先後被改作軍官宿舍、兵營。1835年1月，教堂起火，最後剩下教堂的前壁。由於教堂前壁形似中國的傳統牌坊，故本地人便稱之為「大三巴牌坊」。
大三巴牌坊高27公尺、寬23.5公尺、厚2.7公尺，建築屬於矯飾主義風格，融合了歐洲文藝復興時期與東方建築風格。前壁用麻石砌成。上下5層，第一層：最上層為一個三角形山花，上有銅鴿象徵聖神，左右有日月星辰。頂部有十字架。第二層：正中為小耶穌，圍以釘死其之刑具，往外由4枝混合式壁柱組成。第三層：中央為聖母蒙召升天，天使奏樂歡慶，周圍飾以牡丹和菊花，象徵來自中國和日本的基督徒技師。第四層：由10支科林斯柱式及3個窗口組成，窗楣上均有七朵玫瑰花浮雕裝飾。第五層：牌坊最下層有3個入口並有10枝愛奧尼柱式支撐及裝飾牆面；正門上寫有拉丁語「MATER DEI」（意思為天主之母）。
大三巴哪吒廟（葡萄牙文：Templo de Na Tcha, junto às Ruínas de S. Paulo）位於大三巴牌坊右側，聖方濟各斜巷與茨林圍交界，為澳門現存兩座哪吒廟之一。大三巴哪吒廟常被視為澳門中西文化和諧相處之象徵。哪吒廟建築，長8.4米，寬4.51米，兩進式建築，中間無天井，罕見於傳統中式廟宇。創建於1888年，改建於清光緒廿七年(1901年)。當天親臨此廟沒什遊客，與大三巴人滿為患的觀光客，呈強烈對比。
路環及沊仔
澳門有三座跨海大橋 (友誼大橋、西灣大橋、嘉樂庇總督大橋又稱澳沊大橋)，連接澳門半島至沊仔及路環。路環是一個綠化保護區，比澳門半島還要大，島上保持自然風光，有山丘、樹林、海灘和天然的海水浴場，風景美麗；其中以黑沙和竹灣最為著名。沿路環高頂馬路行走，經樹木園進入路環山頂公園的媽祖文化園區，疊石塘山頂上矗立著一尊媽祖像，高 19.99 米，語意表示澳門在一九九九年回歸中華人民共和國，這是迄今全球最高的漢白玉媽祖像，塑像由一百二十塊漢白玉石雕刻而成。
路環市著名的安德魯餅店(Lord Stow’s Bakery)，1989年開始營業，是葡撻的原創店，上次來時排長龍，等著買葡撻；此次來得早，店內並無其他客人，拿著剛出爐的葡撻，坐在樹蔭下品嘗葡撻是種享受。小鎮夾雜著中葡式的屋舍，鮮艷亮麗的小教堂，曾經是電影拍攝的地點；白色及米黃色巴洛克式的圖書館建築也是觀光客駐足拍照的景點。
沊仔的龍環葡韻，五棟具歷史意義的青(水)色歐式建築，建於1921年，曾是高級官員的官邸。其中三棟已改建為博物館，”土生葡人之家、海島之家、葡萄牙地區之家”，另兩棟分別是”展覽館和迎賓館”。當天我們參觀三間博物館，其中土生葡人之家，展示葡萄牙人家庭的起居室、臥房、餐廳及書房與大多數西式家庭的格局並無不同；葡萄牙地區之家展示葡萄牙人的傳統服飾。建築物門前為古老石頭路所鋪成，兩旁高大翠綠的假菩提樹襯托，夏日走來格外涼爽；門前一片濕地，水生植物較少，若能稍加規劃，將是不錯的都會區濕地公園。隔著馬路是大型酒店的觀光區(包含威尼斯人酒店)，古典與現代交織，更顯得此地的價值。
澳門與大陸門戶相通
過去我總認為從澳門到大陸必須經香港轉接才到大陸，沒想到澳門與大陸珠海只有一牆之隔，因此由澳門進出大陸，都可由此通過關閘邊檢大樓，較香港方便。李煒理事過去在廣州中山大學讀書時也都由此進出，再轉大巴士約二小時可抵廣州。邊界檢查站是許多國際人士進出的大門，當日適逢周日，人潮相當多，我站在澳門境內看附近環境，感覺並不是很好。澳門境內旁有許多國民住宅，骯髒的大樓外牆，再加上萬國旗的晒衣場，相當不雅觀。此景觀與大三巴世界文化遺產的歷史城區旁的大樓一樣，反映出國民的素質及文化水準偏低。相較於希臘及羅馬古建物旁的環境，整理的條理有序，相當優雅的環境，高級餐館、旅館林立。港珠澳大橋是目前建設中的跨海大橋，連接香港大嶼山、廣東省珠海市和澳門全長50公里，於2009年12月15日正式動工，預計於2016年完工，未來將會形成「三小時生活圈」，其發展潛力不容忽視。
萊斯酒店
萊斯酒店位在漁人碼頭，旁為科學博物館、巴比倫娛樂場及外港碼頭為主要港澳客船停泊之處，附近有3A及10A公車至市中心。萊斯酒店雖不是五星級旅館，但室內格局不錯，回字型旅館，中庭中空，無壓迫感，但若大廳有活動，整個旅館就感覺相當吵雜。三層樓旅館有七十幾間房間，房內擺設溫馨，乾溼分離，人體工學設計過的大浴缸，難得有空閒能早晚泡澡，相當舒服。早晨坐在陽台，望著港口的濃霧，船班可能會暫停，幾座橋像是在騰雲駕霧之中，忽隱忽現，就像高山的雲海，美麗極了。
結語
兩次澳門遊，雖然都短暫停留，但仍有許多感觸。華人世界對於自己鄉土的不重視、不珍惜，很是可惜。當地人告知這小小島嶼，沒什麼好玩的，只有賭場內華麗的設施。我認為澳門中西文化所融合的建築、宗教、文化及生態環境都足以讓澳門人自豪；而陪我半日遊的公會理事相當熱心，雖然他有一定的專業素養，但對於周遭事物見識不足，讓我驚訝，這也凸顯華人在人文及環境教育仍有許多值得努力的地方。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年三月二十日
Ps. 澳門公會2012 活動照片https://www.icloud.com/journal/zh-tw/#p=03&t=CAEQARoQzGu8XHYI0uf2FG9LGR--Qg==&f=/82J93X7T25~com~apple~mobileiphoto/Public/4D065355-1AF5-4F57-A6FE-E67FEE428A36.jb/index.json
2012年3月7日 星期三
臨床診斷實驗室之基本安全守則和實務經驗
洪貴香、吳俊忠
國立成功大學醫學檢驗生物技術學系
2010年8月到2011年3月間，美國爆發橫跨35州的沙門氏菌感染事件。令人驚訝的是，感染者中有三分之二是微生物學實驗室的學生、助理及醫檢師[1]。英國也針對教學研究和臨床實驗室進行感染事件的調查，發現感染率為16.2/10萬人；在9個確定案例中，有6例來自微生物實驗室的人員[2]。因此，落實實驗室生物安全防護與安全教育有其必要性。台灣大部份臨床實驗室，過去幾年來因有查核、評鑑及認證，整體環境已改善許多，但偶而也有發生實驗室感染事件，因此實驗室必須強化生物安全規範與人員再教育。以下簡述實驗室常見的問題：
（一）適當的穿著
臨床檢體是否具有傳染性不得而知。送檢的檢體如痰液或血液，可能存在高感染性的細菌、黴菌及病毒等。因此實驗室人員應穿戴適當的防護裝備，例如長實驗衣、口罩、手套、護目鏡或護面罩，若有傷口，需以不透水的敷料包覆妥當[3-6]。但現今許多實驗室有穿著拖鞋、涼鞋或短裙等，此種暴露大面積的皮膚，易造成傷害，此外，留長頭髮者應將頭髮紮束妥當，以免造成污染。
（二）明確界定污染區和清潔區
目前醫院在污染區和清潔區的劃分較清楚，但一般研究單位的實驗室空間有限，污染區和清潔區並不易區分，因此常看到學生在實驗室用餐喝水，這是相當危險的一件事，為了維護操作人員和實驗環境的安全，務必禁止。
（三）生物性防護層級
臨床診斷實驗室在生物性防護層級（biosafety level；BSL）分類上屬於BSL-2（少數為BSL-3）[3,4,6]。因此，所有操作規範與設備須符合該安全等級。實驗室內須設有可用腳、手肘操作或自動洗手、噴臉和沖眼設備，但有些設備常終年沒在使用，遇到狀況，無法發揮應有的功能。此外，生物安全櫃要定期檢查風速、風量、密閉度和過濾膜性能[3,4,6]。但目前國內許多單位所使用的生物安全櫃並不符合標準，例如防護層級不符、安裝位置不當、未定期檢查、未更換過濾膜以及堆放過多器具和物品等，未來應該加以改善。
（四）實驗室清潔
保持實驗室清潔是基本安全守則的要點，單獨使用酒精並不足以有效去除感染原，十倍稀釋後的家用漂白水（含有0.5%-2%的次氯酸鈉）具有良好的除菌效果，因此臨床實驗室應每日配製十倍稀釋漂白水備用[3,4,6]。此外，戊二醛（glutaraldehyde）、鄰苯二甲醛（ortho-phthalaldehyde）、過氧化氫、福馬林、二氧化氯（chlorine dioxide）或過氧乙酸（peracetic acid）也都是良好的除菌劑（disinfectant）[4,6]。
（五）檢體儲存
臨床檢體經常利用液態氮來冷凍檢體或儲存，液態氮極低溫（攝氏零下196度），皮膚若接觸到液體或氣體都會凍傷，故操作時必須穿戴長實驗衣、護目鏡和手套。若液態氮桶中的容器破裂，會導致整個液態氮桶被污染，其會隨著液態氮揮發造成感染。因此，冷凍檢體時建議使用塑膠製容器[3]。有些冷凍檢體會以乾冰包覆，乾冰昇華釋放二氧化碳氣體，其比重高於空氣，因此，在通風不良的場所易造成人員窒息。選擇通風良好的地方讓乾冰揮發才是安全的做法。此外，極度低溫會導致管道爆裂，切勿將乾冰置於污水管、水槽或廁所[3]。使用真空過濾裝置，若壓力承載過量或真空瓶上有裂縫和刮痕均可引起爆裂。因此，建議處理傳染性病原體、血液或血液製品時應使用塑膠製容器。
（六）人員規範
臨床診斷實驗室有許多特別規範，包括所有進入實驗室的人必須被告知潛在的危險，充分了解進出實驗室的基本規則；按時監控工作人員的健康情況，並且給予適度的疫苗接種；應考慮是否需要收集和儲存高風險人員的血清標本[3,4]。此外，實驗室必須準備符合法規的生物安全手冊，主管也應監督人員是否遵照規範執行業務。
總之，維護臨床診斷實驗室的個人和環境安全，唯有仰賴實驗室的主管和工作人員共同努力，建立完善的標準作業程序、落實管理及強化人員教育，才能減少生物安全危害事件的發生。一旦發生生物安全危害事件，須立即遵照實驗室生物安全手冊中的標準程序來處理，包括向實驗室主管報告和通報生物安全委員會或專責人員進行調查。地方或中央主管機關也需視情況介入調查，並提供改善建議以臻完善。
參考文獻
1. Hayden EC. Salmonella hits US teaching labs. Nature 2011;473:132.
2. Walker D, Campbell D. A survey of infections in United Kingdom laboratories, 1994-1995. J Clin Pathol 1999;52:415-8.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for safe work practices in human and animal medical diagnostic laboratories. MMWR 2012.
4. CDC/National Institutes of Health. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. 5th ed., 2009.
5. Clinical and Laboratory Standards Institute. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections; M29-A3, approved guideline-3rd ed., 2005.
6. World Health Organization. Laboratory biosafety manual, 3rd ed., 2004.
本篇發表於2012疫情報導28(7):
國立成功大學醫學檢驗生物技術學系
2010年8月到2011年3月間，美國爆發橫跨35州的沙門氏菌感染事件。令人驚訝的是，感染者中有三分之二是微生物學實驗室的學生、助理及醫檢師[1]。英國也針對教學研究和臨床實驗室進行感染事件的調查，發現感染率為16.2/10萬人；在9個確定案例中，有6例來自微生物實驗室的人員[2]。因此，落實實驗室生物安全防護與安全教育有其必要性。台灣大部份臨床實驗室，過去幾年來因有查核、評鑑及認證，整體環境已改善許多，但偶而也有發生實驗室感染事件，因此實驗室必須強化生物安全規範與人員再教育。以下簡述實驗室常見的問題：
（一）適當的穿著
臨床檢體是否具有傳染性不得而知。送檢的檢體如痰液或血液，可能存在高感染性的細菌、黴菌及病毒等。因此實驗室人員應穿戴適當的防護裝備，例如長實驗衣、口罩、手套、護目鏡或護面罩，若有傷口，需以不透水的敷料包覆妥當[3-6]。但現今許多實驗室有穿著拖鞋、涼鞋或短裙等，此種暴露大面積的皮膚，易造成傷害，此外，留長頭髮者應將頭髮紮束妥當，以免造成污染。
（二）明確界定污染區和清潔區
目前醫院在污染區和清潔區的劃分較清楚，但一般研究單位的實驗室空間有限，污染區和清潔區並不易區分，因此常看到學生在實驗室用餐喝水，這是相當危險的一件事，為了維護操作人員和實驗環境的安全，務必禁止。
（三）生物性防護層級
臨床診斷實驗室在生物性防護層級（biosafety level；BSL）分類上屬於BSL-2（少數為BSL-3）[3,4,6]。因此，所有操作規範與設備須符合該安全等級。實驗室內須設有可用腳、手肘操作或自動洗手、噴臉和沖眼設備，但有些設備常終年沒在使用，遇到狀況，無法發揮應有的功能。此外，生物安全櫃要定期檢查風速、風量、密閉度和過濾膜性能[3,4,6]。但目前國內許多單位所使用的生物安全櫃並不符合標準，例如防護層級不符、安裝位置不當、未定期檢查、未更換過濾膜以及堆放過多器具和物品等，未來應該加以改善。
（四）實驗室清潔
保持實驗室清潔是基本安全守則的要點，單獨使用酒精並不足以有效去除感染原，十倍稀釋後的家用漂白水（含有0.5%-2%的次氯酸鈉）具有良好的除菌效果，因此臨床實驗室應每日配製十倍稀釋漂白水備用[3,4,6]。此外，戊二醛（glutaraldehyde）、鄰苯二甲醛（ortho-phthalaldehyde）、過氧化氫、福馬林、二氧化氯（chlorine dioxide）或過氧乙酸（peracetic acid）也都是良好的除菌劑（disinfectant）[4,6]。
（五）檢體儲存
臨床檢體經常利用液態氮來冷凍檢體或儲存，液態氮極低溫（攝氏零下196度），皮膚若接觸到液體或氣體都會凍傷，故操作時必須穿戴長實驗衣、護目鏡和手套。若液態氮桶中的容器破裂，會導致整個液態氮桶被污染，其會隨著液態氮揮發造成感染。因此，冷凍檢體時建議使用塑膠製容器[3]。有些冷凍檢體會以乾冰包覆，乾冰昇華釋放二氧化碳氣體，其比重高於空氣，因此，在通風不良的場所易造成人員窒息。選擇通風良好的地方讓乾冰揮發才是安全的做法。此外，極度低溫會導致管道爆裂，切勿將乾冰置於污水管、水槽或廁所[3]。使用真空過濾裝置，若壓力承載過量或真空瓶上有裂縫和刮痕均可引起爆裂。因此，建議處理傳染性病原體、血液或血液製品時應使用塑膠製容器。
（六）人員規範
臨床診斷實驗室有許多特別規範，包括所有進入實驗室的人必須被告知潛在的危險，充分了解進出實驗室的基本規則；按時監控工作人員的健康情況，並且給予適度的疫苗接種；應考慮是否需要收集和儲存高風險人員的血清標本[3,4]。此外，實驗室必須準備符合法規的生物安全手冊，主管也應監督人員是否遵照規範執行業務。
總之，維護臨床診斷實驗室的個人和環境安全，唯有仰賴實驗室的主管和工作人員共同努力，建立完善的標準作業程序、落實管理及強化人員教育，才能減少生物安全危害事件的發生。一旦發生生物安全危害事件，須立即遵照實驗室生物安全手冊中的標準程序來處理，包括向實驗室主管報告和通報生物安全委員會或專責人員進行調查。地方或中央主管機關也需視情況介入調查，並提供改善建議以臻完善。
參考文獻
1. Hayden EC. Salmonella hits US teaching labs. Nature 2011;473:132.
2. Walker D, Campbell D. A survey of infections in United Kingdom laboratories, 1994-1995. J Clin Pathol 1999;52:415-8.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for safe work practices in human and animal medical diagnostic laboratories. MMWR 2012.
4. CDC/National Institutes of Health. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. 5th ed., 2009.
5. Clinical and Laboratory Standards Institute. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections; M29-A3, approved guideline-3rd ed., 2005.
6. World Health Organization. Laboratory biosafety manual, 3rd ed., 2004.
本篇發表於2012疫情報導28(7):
2012年3月5日 星期一
醫檢界談判人才在那裏呢?--從醫療機構公告設置標準談起
去年底行政院衛生署公告「醫療機構設置標準」的修正草案後，在許多場合我們聽到此次修正案對醫檢界是項利多。但檢視整個公告內容後，就醫事檢驗專業人力部分，在血液透析室、急診醫療及中醫診所，雖有少許斬獲，但整體而言對醫檢人力需求，並沒太大結構性的改變。開放西醫診所醫師可執行做檢驗，無形中壓縮醫檢師的就業及開業檢驗所業務的機會。若對照護理師、藥劑師及其他醫事團體之專業人士，在此次公告設置標準中所爭取到的權益，我們醫檢團隊在與政府醫藥衛生部門及各醫事團體的協商中頗居弱勢，必影響醫事檢驗未來的發展，值得醫檢界省思。
衛生署修訂醫療機構設置標準的會議，早已成為各醫學職業團體及利益團體與政府的角力戰場，因為這是政府對醫療機構設置標準的母法，格外引發大家的重視。公告修訂一定是經過多次開會、協商、妥協後的結果，因此各醫療相關職業團體(公會、學會)必用盡心思，凝聚多方共識，請最好的談判人才去開會，替自己的團體爭取權益。一旦完成修訂並公告，就得再等多年，才有機會再改變。
綜合醫院與醫院醫事檢驗人力設置標準
根據100年11月9日行政院衛生署公告，醫療機構設置標準修正內容，其中第三條附表一有關醫事檢驗人力設置標準，「在急性一般病床的人床比率由現行每50床應有一人以上，修訂為每50床應有二人以上；血液透析修訂為每50床應有一人以上；急診每班8小時，全天24小時服務，均須有醫事檢驗人員；設有血庫者，應有專人管理」。
從修訂辦法公告內容乍看起來，醫檢界應該相當高興，特別是由現行50床應有一人以上，修訂為每50床應有二人。然而現行(96年)醫策會的醫院評鑑標準，早已要求每50床應有二人以上(醫學中心若為20床/人為C級, 19床為B級，18床為A級；區域醫院25床/人為C級, 24床為B級，23床為A級)。因此，這項新修訂對醫事檢驗人力並沒有任何改善。此外，根據目前衛生署醫事人員資料庫的資料(表一)顯示，全國一般病床開放總數與醫檢人力的比率，平均為每13.57床配置一位醫事檢驗人力(醫學中心為10.35床、區域醫院為13.64床、地區教學為16.90床、地區醫院為18.43床)，這數字遠遠低於現今公告的標準。醫事人力在醫院評鑑是評審委員查看的重點之一，因此有位醫檢主任開玩笑的說，檢驗部門根本不用評，我們的人力需求早已超過標準甚多。
我不知道每25床只需一位醫檢人力是如何精算出來?實地走訪各家醫院檢驗部門現況，以現有人力早已人仰馬翻，幾乎都超時工作。因此以現行床數計算醫檢人力，絕對是不正確。從醫院管理者角度，醫檢人力遇缺不補，似乎理所當然；若有補人，好像是對醫檢主管的恩賜。此外，要由超出標準甚多的醫檢人力來支援血液透析、急診班及血庫等法條內容所規範的人力，對任何一位管理者而言，實在太容易了。因此，根據公告辦法，對醫院的醫檢人力，幾乎可以預言，是不會有太多的改變。我相信我們與會的談判代表也深知此現況，但沒在此次修正訂妥前努力遊說，失去良機，甚為可惜。
診所醫事檢驗人力設置標準
衛生署公告第十條附表七，有關診所人力配置，西醫診所「設檢驗設施者，除由醫師親自執行該業務者外，應有醫事檢驗人員一人」，此條文無疑讓醫師可以有法令依據從事檢驗工作，大幅減少醫檢師在診所執業的機會，也壓縮了開業醫檢師的業務。但事實是如何呢?大多數診所的醫生無暇親自操作，而以廉價聘請非檢驗背景的醫事人員從事檢驗工作，造成錯誤的檢驗結果。以過去發生在高雄一家婦產科診所為例，在醫師授權下，由護士驗血型，在沒有做交叉試驗下逕行輸血，造成一屍二命的悲劇。這事件凸顯醫檢是一項專業，非其他醫事人員可取代。因此，西醫診所的法條應該與中醫診所法條相同「設有醫事檢驗設施者，應有醫事檢驗人員一人」才會是較佳的談判結果。對照藥師法條「設調劑設施者，除有藥事法第一百零二條第二項規定(偏遠地區才可以由診所醫師調劑)所訂情形外，應有藥事人員一人以上」，我們似乎仍有許多努力的空間。
醫檢與其他醫事團體的比較
醫檢與其他主要醫事團體的比較，列於表二。護理人員在此次的公告是最大的贏家，他們不僅在一般急性病床的人床比率，由每四床一位護理人員降為每三床一人外，其他各種特別病房也都有新規範來增加護理人力。由於護理的工作性質與檢驗不盡相同，較難比較。但反觀藥劑人員，不僅病床數與藥劑人員的比率有改變外，增加加護病房及燙傷病房，每20床須有一名藥劑人員、門診調劑作業及特殊調劑作業都需有專人負責等新規範。而門診及急診以日處方箋，每滿一百張處方箋，應增聘一名的規範，無形中幫藥劑人員爭取到相當多的人力。此外，在條文中又明訂開業一年以後，依前一年服務量計算人力，將讓藥劑的人力，在不必修法下，即可彈性增加人力。
每個專業都有其特殊處，很難直接相比，但若以每滿一百張處方箋，應增聘一名藥師人力而言，為什麼醫檢人力的標準不能以檢驗單作為計算基礎呢?一張藥劑處方箋可能很快就處理完，直接交到病人手上。但同樣的時間，醫師開出的檢驗單可能還在抽血、離心、鏡檢、生化、血液等，而複雜的細菌及病毒培養，更需耗費時日與人力才能完成一份報告。這件事完全不是在討論〝一百張門診藥劑處方箋須有一位藥劑師〞的設置標準是否合理？而是凸顯藥劑的談判代表說服各醫事團體及衛生署官員的能力，絕對是我們該學習的。
如何尋求改善
從此次公告結果，顯然過去幾年來我們的努力沒有看到突破性的成效。我無意苛責任何談判代表，他們代表醫檢團體開會，犧牲個人時間，日夜加班以熟悉法規，還須忍受外在的冷嘲熱諷，有些回去還要面對主管的壓力，這絕對是吃力不討好的任務。去年我曾寫一篇”給全聯會的期許”(台灣醫檢會報26(3):1-4. Sep 2011)，指出全聯會最重要的職責是幫執業或開業會員，爭取應有權益，解決制度面及法規面的問題。內文也特別談到:領導人風格、政策延續性及法規專職的重要性，這些仍可以說明，此次為什麼我們沒有突破性進展的原因。
要與醫界、衛生署、健保局、醫策會談判，絕對要參考藥劑師公會的運作模式，由善於言詞論述的開業藥局代表，固定且長期負責。原因很簡單，開業者完全沒有包袱，衝撞體制沒有忌諱，可以自由論述與辯駁。反觀，執業會員就有所顧忌。過去曾發生一位執業主管，代表醫檢師全聯會與衛生署開會，過程中被醫院強制召回的窘境。所以，讓膽識過人且無包袱的開業代表負責談判為宜。
與利益團體談判，特別是弱勢的我們，絕非一般人可以勝任。每次在開會場合，可以看到一些代表滔滔不絕、講話條理分明、引經據典、鏗鏘有力，如此的代表能說服會議主席的機會相對就大。反之，若沒有做足功課、了解法令前後的關連性，加上膽識不足、缺乏言詞辯論的技巧與經驗，如何幫團體爭取應有的權益呢? 總統大選時鬧得沸沸騰騰的宇昌案，蔡英文被世界知名生技專家及院士找來當宇昌公司董事長，大家認為她是一位傑出的國際談判高手，能軟硬兼施，達到目的。因此當今醫檢界也希望能找到一組好的談判人才，這是任何一位醫檢界領導人無法迴避的問題。
醫檢界是否有好的談判人才呢?答案絕對是肯定的!翻開當年制訂醫檢師法時，若非有一組好的談判人才，並肩奮鬥，我們如何能爭取到? 此外，過去在許多場合，我們還曾帶領放射師、營養師、復健師，聯合藥劑師與護理師一起與醫界、衛生署及健保局周旋，如今這些醫事團體也已獲得成果，我們呢? 瑜亮情節的陰影一直存在於醫檢界，一個小小團體若無法有效善用每個人的優點，將是醫檢界的損失。
結語
今年適逢全聯會成立30週年也是醫技教育的60年(含訓練班三年)，一甲子的時間，醫檢專業能力不斷的提升，許多醫療院所檢驗部門也完成國際認證，並與國際接軌，然而我們的各項醫檢權益，卻沒有得到專業人士應有的尊嚴。雖然我們有醫檢師法保障，但實際面我們仍然受到許多不合理的法條所限制。弱勢者如我們，若依然故我，遲早一定會被人所遺棄。為了能突破窘境，我誠心希望，醫檢界一定要找出適合的談判人才，才有機會看見未來的曙光。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年二月二十八日
本篇發表於台灣醫檢會報27(2):53-57
附註:
四月九日行政院衛生署已正式公告新修正的「醫療機構設置標準」，與去年底公告醫療機構設置標準的修正草案並無太大差異，雖然醫檢師全聯會代表在正式公告前仍積極與衛生署溝通，但顯然沒有突破性的進展。此外，五月八日101年度醫院評鑑基準及評量項目-評鑑委員共識也已正式公告，對醫檢專業有許多不公平之處。未來我們的專業勢必面對更艱難的挑戰，醫檢界需要有遠見的領導者和團隊，來解決當今醫檢的層層問題。
衛生署修訂醫療機構設置標準的會議，早已成為各醫學職業團體及利益團體與政府的角力戰場，因為這是政府對醫療機構設置標準的母法，格外引發大家的重視。公告修訂一定是經過多次開會、協商、妥協後的結果，因此各醫療相關職業團體(公會、學會)必用盡心思，凝聚多方共識，請最好的談判人才去開會，替自己的團體爭取權益。一旦完成修訂並公告，就得再等多年，才有機會再改變。
綜合醫院與醫院醫事檢驗人力設置標準
根據100年11月9日行政院衛生署公告，醫療機構設置標準修正內容，其中第三條附表一有關醫事檢驗人力設置標準，「在急性一般病床的人床比率由現行每50床應有一人以上，修訂為每50床應有二人以上；血液透析修訂為每50床應有一人以上；急診每班8小時，全天24小時服務，均須有醫事檢驗人員；設有血庫者，應有專人管理」。
從修訂辦法公告內容乍看起來，醫檢界應該相當高興，特別是由現行50床應有一人以上，修訂為每50床應有二人。然而現行(96年)醫策會的醫院評鑑標準，早已要求每50床應有二人以上(醫學中心若為20床/人為C級, 19床為B級，18床為A級；區域醫院25床/人為C級, 24床為B級，23床為A級)。因此，這項新修訂對醫事檢驗人力並沒有任何改善。此外，根據目前衛生署醫事人員資料庫的資料(表一)顯示，全國一般病床開放總數與醫檢人力的比率，平均為每13.57床配置一位醫事檢驗人力(醫學中心為10.35床、區域醫院為13.64床、地區教學為16.90床、地區醫院為18.43床)，這數字遠遠低於現今公告的標準。醫事人力在醫院評鑑是評審委員查看的重點之一，因此有位醫檢主任開玩笑的說，檢驗部門根本不用評，我們的人力需求早已超過標準甚多。
我不知道每25床只需一位醫檢人力是如何精算出來?實地走訪各家醫院檢驗部門現況，以現有人力早已人仰馬翻，幾乎都超時工作。因此以現行床數計算醫檢人力，絕對是不正確。從醫院管理者角度，醫檢人力遇缺不補，似乎理所當然；若有補人，好像是對醫檢主管的恩賜。此外，要由超出標準甚多的醫檢人力來支援血液透析、急診班及血庫等法條內容所規範的人力，對任何一位管理者而言，實在太容易了。因此，根據公告辦法，對醫院的醫檢人力，幾乎可以預言，是不會有太多的改變。我相信我們與會的談判代表也深知此現況，但沒在此次修正訂妥前努力遊說，失去良機，甚為可惜。
診所醫事檢驗人力設置標準
衛生署公告第十條附表七，有關診所人力配置，西醫診所「設檢驗設施者，除由醫師親自執行該業務者外，應有醫事檢驗人員一人」，此條文無疑讓醫師可以有法令依據從事檢驗工作，大幅減少醫檢師在診所執業的機會，也壓縮了開業醫檢師的業務。但事實是如何呢?大多數診所的醫生無暇親自操作，而以廉價聘請非檢驗背景的醫事人員從事檢驗工作，造成錯誤的檢驗結果。以過去發生在高雄一家婦產科診所為例，在醫師授權下，由護士驗血型，在沒有做交叉試驗下逕行輸血，造成一屍二命的悲劇。這事件凸顯醫檢是一項專業，非其他醫事人員可取代。因此，西醫診所的法條應該與中醫診所法條相同「設有醫事檢驗設施者，應有醫事檢驗人員一人」才會是較佳的談判結果。對照藥師法條「設調劑設施者，除有藥事法第一百零二條第二項規定(偏遠地區才可以由診所醫師調劑)所訂情形外，應有藥事人員一人以上」，我們似乎仍有許多努力的空間。
醫檢與其他醫事團體的比較
醫檢與其他主要醫事團體的比較，列於表二。護理人員在此次的公告是最大的贏家，他們不僅在一般急性病床的人床比率，由每四床一位護理人員降為每三床一人外，其他各種特別病房也都有新規範來增加護理人力。由於護理的工作性質與檢驗不盡相同，較難比較。但反觀藥劑人員，不僅病床數與藥劑人員的比率有改變外，增加加護病房及燙傷病房，每20床須有一名藥劑人員、門診調劑作業及特殊調劑作業都需有專人負責等新規範。而門診及急診以日處方箋，每滿一百張處方箋，應增聘一名的規範，無形中幫藥劑人員爭取到相當多的人力。此外，在條文中又明訂開業一年以後，依前一年服務量計算人力，將讓藥劑的人力，在不必修法下，即可彈性增加人力。
每個專業都有其特殊處，很難直接相比，但若以每滿一百張處方箋，應增聘一名藥師人力而言，為什麼醫檢人力的標準不能以檢驗單作為計算基礎呢?一張藥劑處方箋可能很快就處理完，直接交到病人手上。但同樣的時間，醫師開出的檢驗單可能還在抽血、離心、鏡檢、生化、血液等，而複雜的細菌及病毒培養，更需耗費時日與人力才能完成一份報告。這件事完全不是在討論〝一百張門診藥劑處方箋須有一位藥劑師〞的設置標準是否合理？而是凸顯藥劑的談判代表說服各醫事團體及衛生署官員的能力，絕對是我們該學習的。
如何尋求改善
從此次公告結果，顯然過去幾年來我們的努力沒有看到突破性的成效。我無意苛責任何談判代表，他們代表醫檢團體開會，犧牲個人時間，日夜加班以熟悉法規，還須忍受外在的冷嘲熱諷，有些回去還要面對主管的壓力，這絕對是吃力不討好的任務。去年我曾寫一篇”給全聯會的期許”(台灣醫檢會報26(3):1-4. Sep 2011)，指出全聯會最重要的職責是幫執業或開業會員，爭取應有權益，解決制度面及法規面的問題。內文也特別談到:領導人風格、政策延續性及法規專職的重要性，這些仍可以說明，此次為什麼我們沒有突破性進展的原因。
要與醫界、衛生署、健保局、醫策會談判，絕對要參考藥劑師公會的運作模式，由善於言詞論述的開業藥局代表，固定且長期負責。原因很簡單，開業者完全沒有包袱，衝撞體制沒有忌諱，可以自由論述與辯駁。反觀，執業會員就有所顧忌。過去曾發生一位執業主管，代表醫檢師全聯會與衛生署開會，過程中被醫院強制召回的窘境。所以，讓膽識過人且無包袱的開業代表負責談判為宜。
與利益團體談判，特別是弱勢的我們，絕非一般人可以勝任。每次在開會場合，可以看到一些代表滔滔不絕、講話條理分明、引經據典、鏗鏘有力，如此的代表能說服會議主席的機會相對就大。反之，若沒有做足功課、了解法令前後的關連性，加上膽識不足、缺乏言詞辯論的技巧與經驗，如何幫團體爭取應有的權益呢? 總統大選時鬧得沸沸騰騰的宇昌案，蔡英文被世界知名生技專家及院士找來當宇昌公司董事長，大家認為她是一位傑出的國際談判高手，能軟硬兼施，達到目的。因此當今醫檢界也希望能找到一組好的談判人才，這是任何一位醫檢界領導人無法迴避的問題。
醫檢界是否有好的談判人才呢?答案絕對是肯定的!翻開當年制訂醫檢師法時，若非有一組好的談判人才，並肩奮鬥，我們如何能爭取到? 此外，過去在許多場合，我們還曾帶領放射師、營養師、復健師，聯合藥劑師與護理師一起與醫界、衛生署及健保局周旋，如今這些醫事團體也已獲得成果，我們呢? 瑜亮情節的陰影一直存在於醫檢界，一個小小團體若無法有效善用每個人的優點，將是醫檢界的損失。
結語
今年適逢全聯會成立30週年也是醫技教育的60年(含訓練班三年)，一甲子的時間，醫檢專業能力不斷的提升，許多醫療院所檢驗部門也完成國際認證，並與國際接軌，然而我們的各項醫檢權益，卻沒有得到專業人士應有的尊嚴。雖然我們有醫檢師法保障，但實際面我們仍然受到許多不合理的法條所限制。弱勢者如我們，若依然故我，遲早一定會被人所遺棄。為了能突破窘境，我誠心希望，醫檢界一定要找出適合的談判人才，才有機會看見未來的曙光。
吳俊忠
寫於中華民國一百零一年二月二十八日
本篇發表於台灣醫檢會報27(2):53-57
附註:
四月九日行政院衛生署已正式公告新修正的「醫療機構設置標準」，與去年底公告醫療機構設置標準的修正草案並無太大差異，雖然醫檢師全聯會代表在正式公告前仍積極與衛生署溝通，但顯然沒有突破性的進展。此外，五月八日101年度醫院評鑑基準及評量項目-評鑑委員共識也已正式公告，對醫檢專業有許多不公平之處。未來我們的專業勢必面對更艱難的挑戰，醫檢界需要有遠見的領導者和團隊，來解決當今醫檢的層層問題。
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